Limitaciones de la hipótesis de la PA habitual | 17 MAY 10

Importancia de la variabilidad e inestabilidad de la presión arterial y de la hipertensión episódica

Se cuestionan conceptos sobre la hipertensión y se brinda información válida sobre el alto riesgo de eventos vasculares en pacientes con solo hipertensión episódica o variabilidad de la presión arterial visita a visita.
Fuente: Peter M Rothwell Lancet 2010; 375: 938–48
INDICE:  1. Variabilidad de PA | 2. Editorial
Variabilidad de PA

Introducción

La hipertensión, la causa tratable más frecuente de eventos vasculares; representa alrededor del 50% del riesgo. En los países desarrollados afecta a la mitad de los adultos y es la principal indicación para la prescripción de fármacos. Sin embargo, poco es lo que se conoce acerca del mecanismo por el cual la hipertensión provoca los cuadros vasculares. Hasta el momento, la investigación y la práctica están dominadas por la hipótesis de la presión arterial habitual (PAH): todos nosotros tenemos una PAH que es el principal determinante del riesgo vascular relacionado con la presión y del beneficio de los medicamentos antihipertensivos (hipótesis de la PAH). Por ejemplo, la guía de la American Heart Association sobre la medición de la presión arterial (PA) establece que "es generalmente aceptado que las lecturas clínicas convencionales, cuando están hechas en forma correcta, son un marcador que refleja la PA verdadera del paciente, la cual es concebida como el promedio durante largos períodos de tiempo y es considerada el componente más importante de la PA en la determinación de su efectos adversos.

Las principales guías recomiendan que el tratamiento debe basarse en las estimaciones de esta PA verdadera, considerando o no otros factores de riesgo. Por el contrario, la variabilidad visita a visitar es tan subestimada como azarosa y es más bien un obstáculo para la estimación confiable de la PAH. Los defensores de la hipótesis de la PAH se basan en 3 puntos principales. En primer lugar, la PA media de los individuos puede ser rastreada desde la infancia hasta la edad madura y predice el riesgo de cuadros de enfermedades vasculares. Segundo, la estimación fiable de la PA media o de la PAH refuerza este  riesgo asociado. Tercero, los beneficios de los fármacos antihipertensivos se correlacionan bastante bien con la reducción de la PA media durante el seguimiento. Esta revisión cuestiona algunos conceptos sobre la hipertensión y brinda información válida acerca del alto riesgo de eventos vasculares que corren los pacientes que solo tienen hipertensión episódica.

También se exponen argumentos a favor de que la variabilidad de la PA visita a visita en pacientes tratados habla de una mal pronóstico, a pesar de tener un buen control de la PA y de que los beneficios de algunos medicamentos antihipertensivos se deben en parte a la reducción de dicha variabilidad. Como el resultado más estrechamente asociado a la PA es el accidente cerebrovascular (ACV), se los utiliza para ilustrar algunos de los argumentos.

Aplicación de la hipótesis en la práctica

A menudo, la PA varía mucho de una visita a la otra creando la necesidad de hacer varias lecturas para estimar un valor habitual. Las guías de la Unión Europea establecen que en ausencia de una PA muy aumentada se deben “hacer lecturas repetidas a lo largo de varios meses, para definir con la mayor precisión posible la PAH del paciente." La hipertensión no debe ser diagnosticada sobre la base de episodios hipertensivos, a menos que se haga un seguimiento domiciliaria o ima medición ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas, lo que muestra si la PA media ha aumentado. Sin embargo, el pronóstico de los episodios hipertensivos o del aumento de la variabilidad de la PA visita a visita no han sido fehacientemente comprobados.

La hipertensión episódica es muy común. En una cohorte de pacientes con ataques isquémicos transitorios (AIT), solo el 12% tenía hipertensión estable (PAsistólica [PAS] regularmente > 140 mm Hg) mientras que el 69% tenía hipertensión episódica (algunas lecturas ≤ 140 mm Hg y otras > 140 mm Hg). La correlación entre la PAS en una sola visita y las siguientes es por lo tanto escasa en esta cohorte. También se ha observado una variabilidad similar antes de un ACV, pero la  hipertensión episódica generalmente queda sin ser tratada porque al no estar la PAS elevada no genera la necesidad de aumentar el número de visitas, mientras que las lecturas bajas pueden ser interpretadas como una representación de la PAH.
 
En el Oxford Vascular Study, entre 2002 y 2005 se estudiaron 150 pacientes consecutivos no tratados con antihipertensivos antes del ACV y mostró que el 87% tenía por lo menos una PAS ≥ 160 mm Hg durante los últimos10 años, pero el 69% de estos también tenía una PAS ≤ 130 mm Hg en al menos otras 2 visitas. Las guías recomiendan que los pacientes con PA clínica variable sean evaluados mediante un MAPA de 24 horas o el automonitoreo domiciliario, o ambos. En el MAPA, la PA media es inferior a la PA clínica, por lo que su uso disminuye la prescripción de de fármacos antihipertensivos, predice el riesgo vascular razonablemente bien ,y se supone que una grabación de 24-h ofrece una razonable estimación de la PAH. Sin embargo, la PA varía mucho en repetidos MAPA, lo que refleja la variabilidad visita a visita. Por lo tanto, un aumento de la PA en el consultorio y una PA media normal en el MAPA posterior podría sugerir la existencia de hipertensión episódica y no solo una lectura engañosa en el consultorio.

El automonitoreo domiciliario podría identificar las PA variables, pero solo se recomienda como una estimación de la PAH. La Sociedad Europea de Hipertensión sugiere hacer 2 lecturas diarias, a la mañana y a la noche durante 7 días. El promedio de las lecturas de los días 2 a 7 se toma como la PAH. Por lo tanto, si si tiene en cuenta la variabilidad de la PA visita a visita, el proceso diagnóstico recomendado en las guías debe ser reevaluado. Algunos investigadores sostienen que no se puede establecer la variabilidad mediante las lecturas clínicas. Una apreciación equivocada de la importancia de la variabilidad de la PA también podría explicar, en parte, porqué la mitad de los pacientes tratados con antihipertensivos los abandona dentro del año,  presumiblemente porque suponen que su PA es a menudo normal, incluso sin la toma de los medicamentos.

Evidencia epidemiológica

La PA media es un factor de riesgo de cuadros vasculares muy poderoso pero hay muchos datos epidemiológicos que indican que su inestabilidad y variabilidad también son importantes. Primero, el valor predictivo de de la PAH disminuye con la edad, aun considerando que el ajuste del sesgo de regresión-dillución aumenta con la edad, mientras que la incidencia de ACV se incrementa 100 veces entre los 40 y los 80 años, y el beneficio relativo de los antihipertensivos se sigue manteniendo en los ancianos. Segundo, la mayoría de los estudios sobre PAH estimada comparada con el riesgo vascular se hicieron en cohortes de jóvenes sanos, con exclusión de las personas con eventos vasculares. Sin embargo, la mayoría de los tratamientos antihipertensivos se hace en pacientes con factores de riesgo vascular o antecedentes de cuadros vasculares, en quienes existe una disparidad entre el valor predictivo débil de la PAS media y los beneficios de la disminución de la presión arterial.

El pico de incremento del riesgo de ACV de media mañana se correlaciona casi exactamente con la variación diurna de la presión arterial. Un incremento matinal de la PA es predictivo de ACV pero se asocia poco con los valores de la PA media, lo que sugiere que el pico es por sí mismo el que desencadena los eventos vasculares. Otras causas desencadenantes de eventos vasculares por el aumento transitorio de la PA son la hipertensión ortostática y la hiperactividad simpática, las que se asocian con mayor riesgo vascular; lo mismo sucede con ciertos rasgos de personalidad como la hostilidad, que también se asocia con un aumento de la reactividad de la PA. De hecho, la asociación entre el aumento de la variabilidad de la PA y el riesgo de ACV es más fuerte en los jóvenes, en quienes el mal control de la PA suele ser secundario a procesos degenerativos. Quinto, la forma opuesta de la inestabilidad de la presión arterial, la hipotensión ortostática, es también un poderoso factor de riesgo vascular, tanto en la edad mediana como en la vejez, y también está sujeta al efecto de los fármacos antihipertensivos.

Sexto, en la mayoría de las cohortes no se ha informado el umbral de PAS basal por debajo del cual el riesgo vascular deja de disminuir ni al cual los fármacos antihipertensivos reducen el riesgo, cuando la PAS basal es normal. En estos estudios, la PAH aún podría ser mayor que el óptimo, pero los informes sostienen que los pacientes con PAS normal (normotensión estable) tienen muy pocos eventos vasculares, mientras que aquellos con PAS media normal pero con una variabilidad elevada tienen un riesgo vascular más elevado. Por lo tanto, en las personas con PAS normal se conseguiría mayor beneficio de los fármacos anbtihipertensivos si se tuviera en cuenta más la variabilidad de la PA que el objetivo de reducir la PA media.

Séptimo, aunque hay pocas investigaciones sobre el valor pronóstico de la variabilidad de la PA visita a visita, existen estudios sobre la variabilidad situacional de la PA. Se pensaba que la hipertensión de “guardapolvo blanco” (con lecturas elevadas en el consultorio pero normales en el domicilio o el MAPA) tenía un carácter benigno pero en el seguimiento a largo plazo se ha comprobado que se asocia con daño de los órganos blanco,  independientemente de la PA media. Aunque la variabilidad de la PA visita a visita en el consultorio no se debe al efecto  “guardapolvo blanco” que en el ASCOT-BPLA apareció en un grupo determinado y no en el grupo relacionado con el efecto “bata blanca”; aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. La hipertensión enmascarada como normal en el consultorio pero con PA aumentada en el hogar o en el MAPA se asocia con mayor riesgo de eventos vasculares, lo que se atribuye al hecho que la PA media es más elevada que la registrada en la clínica. Por lo tanto, es probable que el aumento del riesgo vascular se deba, al menos en parte, a la variabilidad de la PA, y la hipertensión enmascarada sería solo una manifestación de la variabilidad.

Octavo, aunque la hipertensión es un factor de riesgo para la demencia vascular, los ensayos con antihipertensivos no han comprobado una reducción constante del riesgo de demencia. Sin embargo, en el estudio Syst-Eur, la incidencia de demencia se redujo mucho como resultado de la acción de bloqueantes de los canales de calcio con nitrendipina.  Estos bloqueantes son los más efectivos para reducir la variabilidad de la PA.

Noveno, las diferencias grupo específicas del n riesgo de ACV tienen relación con la PA media, pero podrían deberse a la variabilidad. Las mujeres tienen menos cuadros coronarios que los hombres, pero tienen el mismo riesgo de ACV, mientras que las personas de raza negra son más propensas al ACV que los individuos de raza blanca. La variabilidad de la PA es mayor en las mujeres y las personas de raza negra. El riesgo vascular elevado de insuficiencia renal crónica también se asocia con un aumento de la variabilidad de la PA visita a visita.

Por último, la PA suele ser muy elevada en las horas que siguen a un derrame cerebral denominada hipertensión postictal y siempre ha sido universalmente asumido que este hallazgo es una consecuencia del ACV y no la causa. Sin embargo, en el Oxford Vascular Study, el análisis de 18.035 lecturas de PA premórbida de 1.047 pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus, medidas en atención primaria, mostró que aunque en el 65% de los pacientes la PAS posterior al cuadro agudo fue más elevada que la PAS pre-evento más reciente, el 74% había tenido una PA por lo menos mayor en las lecturas de los últimos años. La PA post evento agudo fue también más elevada después del AIT y  tiende a disminuir con la gravedad del ACV, lo que indica que la hipertensión arterial después del ictus no es una respuesta fisiológica única a un infarto cerebral sino que muestra la inestabilidad subyacente de la PA, y en algunos pacientes podría incluso ser el remanente de un pico anterior de la PA.

Bases estadísticas

La predicción del riesgo de eventos vasculares basada en la lectura de la PA suele mejorar cuando se utiliza el promedio de varias lecturas del MAPA o de los registros domiciliarios. No obstante, las relaciones de riesgo más fuertes surgen luego del ajuste estadístico indirecto para el error en la estimación de la PAH, considerando en qué medida las lecturas agrupadas de la PA basal regresan a la media durante el seguimiento. Esta corrección del sesgo de regresión-dilución es ampliamente aceptada pero sobre todo ha sido estudiada en cohortes de personas de mediana edad sanas y su interpretación podría ser más difícil en cohortes con personas con PA variable.  Cuanto mayor es la variabilidad de la PA en una población, mayor es el grado de ajuste, con relaciones de riesgo de hasta 5 veces más pronunciadas que la relación registrada en los pacientes con AIT o ictus previos. Desde el punto de vista fisiológico, este hallazgo tiene poco sentido cuanto más variable es la PA, menos creíble es el concepto que la PAH es patológicamente importante, pero a mayor riesgo observado, mayor es la relación estimada luego del ajuste.

La comparación de la relación entre la PAH y el riesgo de ACV y las relaciones basadas en los valores medios reales, utilizando las lecturas de PAS en 7 visitas clínicas, en 2 cohortes de pacientes con AIT o ictus previos comprobó que la relación estimada es comparable a la relación observada en los pacientes con PA estable, pero sobrestima en gran medida la relación de las personas con PA variable, a pesar de que la PA media es medida igualmente bien en ambos grupos. Así, por lo menos en estas cohortes, el ajuste del sesgo de regresión-dilución  es impulsado por la variabilidad de la PA en los pacientes en los que la PAS media real es menos predictiva. Por ejemplo, cuanto más variable es la PA en una población mayor es el grado de ajuste, con relaciones de riesgo corregidas 5 veces más pronunciadas que la relación en pacientes con AIT o ACV previos. Desde el punto de vista fisiológico, este hallazgo tiene poco sentido cuando más variable es la PA menos creíble es que la PAH subyacente sea patológicamente importante, y todavía la relación de riesgo observado se amplifica con el ajuste.

Por otra parte, en cualquier cohorte, el ajuste es impulsado por los pacientes con PA variable y la interpretación asume que el todo valor predictivo pronóstico de la PA basal es atribuible a la PAH con variabilidad al azar. Sin embargo, ya que la variabilidad es de valor pronóstico en sí misma, y su contribución relativa a una sola lectura de la PA es mayor en a la PA elevada;  una parte del incremento de la relación de riesgo ajustada se debe al valor pronóstico de la variabilidad, en vez de derivar de la estimación precisa de la PAH.

Datos de investigación

La hipótesis de la PAH también depende de los hallazgos en los estudios con fármacos antihipertensivos, los efectos del riesgo vascular están generalmente correlacionados con las diferencias en la PA media durante el seguimiento. Sin embargo, este resultado podría en parte ser un artefacto del diseño de los ensayos, los que a menudo han reclutado pacientes que en repetidas visitas de detección solo tienen PA constantes dentro de un rango específico. Después de excluir a los pacientes con PA variable, el efecto terapéutico se evalúa principalmente por los efectos sobre la PA media.

 

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