Experiencia de una institución | 05 JUL 10

Manejo moderno de las lesiones traumáticas de la arteria subclavia

Los resultados de este trabajo sugieren que el manejo endovascular de las lesiones traumáticas de la arteria subclavia es una técnica aceptable en candidatos apropiados.
Autor/a: Dres. Carrick MM, Morrison CA, Pham HQ, Norman MA, Marvin B, Lee J, Wall MJ, Mattox KL. Am J Surg 2010; 199(1): 28-34

Introducción

Los recientes avances en las tecnologías endovasculares han incrementado el entusiasmo por el manejo de lesiones vasculares complejas utilizando técnicas basadas en catéteres. Un número creciente de reportes han descrito el manejo exitoso de las lesiones vasculares vía la ruta endovascular [1-13]. Esos reportes ofrecen una alternativa potencialmente atractiva a la exploración abierta cuando el vaso lesionado es difícil de exponer o cuando su exposición presenta un riesgo excesivo de morbilidad y mortalidad. La exposición de la arteria subclavia lesionada puede ser desafiante y el cirujano debe poseer la habilidad para emplear una variedad de incisiones dependiendo de la ubicación de la lesión [1,14-19]. A pesar del reciente interés en la reparación arterial basada en el uso de catéteres, la mayoría de las series actuales reportan pocos o ningún intento de manejo endovascular en las lesiones traumáticas de la arteria subclavia [2,6-8,20,21]. En este artículo, los autores presentan una serie de casos describiendo su experiencia con el manejo de las lesiones de la arteria subclavia en una era de aceptación creciente de la intervención endovascular como una opción viable de tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables.

Material y métodos

Se revisaron los registros del hospital de todos los pacientes con lesión traumática de la arteria subclavia que arribaron al Ben Taub General Hospital, un centro de trauma de nivel I ubicado en Houston, Texas, durante un período de 2 años, desde enero de 2004 hasta diciembre de 2005. Los datos específicos recolectados incluyeron los demográficos (edad, sexo, fecha de la lesión), mecanismos de lesión, lesión del plexo braquial, otras lesiones asociadas, métodos diagnósticos, método y éxito de la reparación, exposición quirúrgica y tasas de morbilidad y mortalidad. Este estudio retrospectivo fue aprobado por el Comité de Revisión Interna de la institución

Resultados

Durante el período en estudio, 15 pacientes presentaron lesiones en la arteria subclavia. Las características de los pacientes y resultados se listan en la Tabla 1, así como una breve descripción de las lesiones asociadas. Cinco pacientes (pacientes F, G, K, M y O) fallecieron en la sala de emergencia (SE) y sus lesiones fueron identificadas en la autopsia. De los 10 pacientes sobrevivientes, 8 (pacientes B, C, E, H, I, J, L y N) fueron llevados directamente desde la SE a la sala de radiología intervencionista (SRI) para la realización de una angiografía con fines de diagnóstico y potencial tratamiento de sus lesiones vasculares sospechadas. Los restantes 2 pacientes (A y D) fueron llevado de inmediato a la sala de operaciones (SO) son angiografía, debido a la presencia de signos evidentes de lesión arterial proximal en el examen físico en la SE más inestabilidad hemodinámica.

Tabla 1

Pac. Características y resultados
A Edad: 23
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 9
TRISS: 0,9971
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: examen físico
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: distal
Tipo de reparación: interposición de injerto (6 mm)
Resultado: sobrevida
Lesión plexo braquial: si (iatrogénica)
Lesiones asociadas: neumotórax
B Edad: 60
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 13
TRISS: 0,9764
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: medio
Tipo de reparación: colocación de stent
Resultado: sobrevida
Lesión plexo braquial: adormecimiento
Lesiones asociadas: ninguna
C Edad: 20
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 14
TRISS: 0,9973
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: distal
Tipo de reparación: colocación de stent
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: fractura cúbito izquierdo, lesiones de partes blandas en ingle y muslo, embolización de perdigones en arterias pulmonares
D Edad: 29
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 13
TRISS: 0,7804
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: exploración
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: medio
Tipo de reparación: ligadura
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: transección de la vena subclavia, laceración pulmonar/hemotórax
E Edad: 22
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 13
TRISS: 0,9983
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: distal
Tipo de reparación: colocación de stent
Resultado: sobrevida
Lesión plexo braquial: si (causada por la lesión original)
Lesiones asociadas: fractura clavícula, fractura hueso metacarpiano
F

Edad: 40
Sexo: femenino
Mecanismo: accidente automotor
ISS: 51
TRISS: 0,0057
Muerto en quirófano: si
Método de diagnóstico: autopsia
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: proximal
Tipo de reparación: --
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: lesión arteria basilar, hemorragia subaracnoidea, laceración pulmonar, lesión esofágica, transección de médula espinal

G Edad: 24
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 18
TRISS: 0,0345
Muerto en quirófano: si
Método de diagnóstico: autopsia
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: no especificado
Tipo de reparación: --
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: laceración pulmonar, fractura clavicular
H Edad: 24
Sexo: masculino
Mecanismo: caída (desde un caballo)
ISS: 38
TRISS: 0,9650
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: proximal
Tipo de reparación: colocación de stent
Resultado: sobrevidaLesión plexo braquial: no
Lesiones asociadas: laceración esplénica, laceración hepática, fractura pelvis, laceraciones renales bilaterales, laceración cola de páncreas, perforación gástrica, múltiples fracturas costales, lesión de vena subclavia (fístula artero-venosa)
I Edad: 21
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 20TRISS: 0,9952
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: distal
Tipo de reparación: interposición de injerto (6 mm)
Resultado: sobrevida
Lesión plexo braquial: si (causada por la lesión Original)
Lesiones asociadas: transección vena subclavia, múltiples fracturas costales, transección parcial del plexo braquial
J Edad: 43
Sexo: masculino
Mecanismo: caída (desde un techo)
ISS: 36
TRISS: 0,9699
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: proximal
Tipo de reparación: oclusión con balón
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: hemorragia subdural, hemorragia subaracnoidea, lesión columna cervical, neumotórax
K Edad: 55
Sexo: masculino
Mecanismo: accidente automotor
ISS: 50
TRISS: 0,0009
Muerto en quirófano: si
Método de diagnóstico: autopsia
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: no especificado
Tipo de reparación: --
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: transección vena subclavia, laceración pulmonar/hemotórax, fractura clavicular, fractura costal.
L Edad: 32
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 18
TRISS: 0,9964
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: proximal
Tipo de reparación: ninguna (lesión menor)
Resultado: sobrevidaLesión plexo braquial: no
Lesiones asociadas: fractura escápula, lesión diafragmática, neumotórax, fractura costal
M Edad: 29
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 22
TRISS: 0,0191
Muerto en quirófano: si
Método de diagnóstico: autopsia
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: no especificado
Tipo de reparación: --
Resultado: muerteLesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: laceración pulmonar, laceración renal, laceración hepática
N Edad: 34
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma de fuego
ISS: 25
TRISS: 0,8610
Muerto en quirófano: no
Método de diagnóstico: angiografía
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: proximal/medio
Tipo de reparación: ninguna (lesión menor)
Resultado: sobrevida
Lesión plexo braquial: no
Lesiones asociadas: neumotórax, fracturas múltiples de procesos vertebrales
O Edad: 19
Sexo: masculino
Mecanismo: herida por arma blanca
ISS: 21
TRISS: 0,022
Muerto en quirófano: si
Método de diagnóstico: autopsia
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: no especificado
Tipo de reparación: --
Resultado: muerte
Lesión plexo braquial: --
Lesiones asociadas: laceración aórtica, laceración pulmonar/hemotórax

ISS = Injury Severity ScoreTRISS: Trauma Injury Severity Score

Tabla 2

Pac. Características y resultados
B Edad: 60
Mecanismo: penetrante
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: medio
Intento de reparación: si
Sitio de acceso endovascular: arteria femoral derecha
Reparación exitosa: si
Tipo de reparación: colocación de stent de dacron (20 x 9 mm por vaina de 10F)
Resultado: sobrevida
C Edad: 20
Mecanismo: penetrante
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: distal
Intento de reparación:  si
Sitio de acceso endovascular: arteria femoral derecha
Reparación exitosa: no (fallecimiento en sala de angiografía)
Tipo de reparación: colocación de stent de dacron (30 x 9 mm por vaina de 10F)
Resultado: fallecimiento (embolia pulmonar en la autopsia)
E Edad: 22
Mecanismo: penetrante
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: distal
Intento de reparación: si
Sitio de acceso endovascular: arteria femoral derecha
Reparación exitosa: si
Tipo de reparación: colocación de stent de dacron (30 x 9 mm, por vaina de 10F)
Resultado: sobrevida
H Edad: 24
Mecanismo: cerrado
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: proximal
Intento de reparación: si
Sitio de acceso endovascular: arterial braquial izquierda
Reparación exitosa: no (fracaso para excluir completamente la lesión)
Tipo de reparación: colocación de stent de dacron (30 x 12 mm, por vaina de 11F)
Resultado: sobrevida
I Edad: 21
Mecanismo: penetrante
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: distalIntento de reparación: si
Sitio de acceso endovascular: arteria femoral derecha
Reparación exitosa: no (fracaso en pasar el alambre guía por el segmento seccionado)
Tipo de reparación: quirúrgica con interposición de injerto de PTFE
Resultado: sobrevida
J Edad: 43
Mecanismo: cerrado
Lado de la lesión: izquierdo
Sitio de la lesión: proximal
Intento de reparación: si
Sitio de acceso endovascular: arterial femoral derecha
Reparación exitosa: si
Tipo de reparación: oclusión con balón (8,5 mm por vaina de 6F)
Resultado: fallecimiento (por traumatismo masivo de cráneo)
L Edad: 32
Mecanismo: penetrante
Lado de la lesión: derecho
Sitio de la lesión: proximal
Intento de reparación: no (asintomático, con flujo arterial normal en el angiograma)
Sitio de acceso endovascular: arteria femoral derecha
Reparación exitosa: --
Tipo de reparación: observación
Resultado: sobrevida
N Edad: 34
Mecanismo: penetrante
Lado de la lesión: izquierdoS
itio de la lesión: proximal/medio
Intento de reparación: no (asintomático, con flujo arterial normal en el angiograma)
Sitio de acceso endovascular: arterial femoral derecha
Reparación exitosa: --
Tipo de reparación: observación
Resultado: sobrevida

Seis pacientes tuvieron un intento de reparación endovascular como se observa en la Tabla 2. Todos ellos se llevaron a cabo en la SRI al momento del diagnóstico inicial. Se obtuvo el acceso vascular por vía de la arteria femoral derecha. Ese sitio fue adecuado tanto para los procedimientos diagnósticos como terapéuticos en todos excepto en un paciente (paciente H), que requirió el emplazamiento de una vaina adicional en la arteria braquial izquierda para el despliegue del stent . Todas las intervenciones basadas en catéteres fueron manejadas percutáneamente y ninguno de los pacientes requirió un corte abierto. Dos pacientes (L y N) no fueron sometidos a ningún intento de reparación endovascular porque las lesiones en sus arterias subclavias fueron menores y no se consideró que requirieran intervención. Tres de los 6 intentos de manejo endovascular fueron exitosos e incluyeron la colocación de 2 stents WallGraft (pacientes B y E; Wallgraft Endoprosthesis, Schneider Inc., Minneapolis, MN, USA) y 1 control temporario de la hemorragia por medio de oclusión con balón (paciente J). Se realizó un intento inicial de colocación de un stent en el paciente J, cuya arteriografía demostraba una transección parcial de la arteria subclavia media con un gran pseudoaneurisma y fístula arterio-venosa. Sin embargo, dado que evolucionó con una inestabilidad en aumento con la repetición de los intentos de atravesar el sitio lesionado, se decidió colocar un balón de Fogarty oclusivo (Fogarty & Fogarty, Baxter, CA, USA) como una medida transitoria, con la idea de retornar a la SRI para la reparación definitiva después de la resucitación en la unidad de cuidados intensivos. El paciente retornó a la SRI como se planificó en el 2º día de permanencia intrahospitalaria y fue sometido a la colocación exitosa de un stent en la arteria subclavia y embolización de la fístula arteriovenosa (AV). El balón oclusivo fue removido exitosamente con restauración del flujo arterial, sin extravasación visible (Fig. 1). A pesar de la reparación exitosa, el paciente falleció en la unidad de cuidados intensivos 21 días después por las lesiones asociadas de un traumatismo cerrado de cráneo.

 

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