Ventajas y desventajas | 08 DIC 09

La HbA1c como método diagnóstico de diabetes

La determinación de la HbA1c tiene varias ventajas sobre la glucemia, pero su uso exclusivo puede presentar problemas, siendo éste el tema que tratan los autores en este artículo. En lugar de ser un paso hacia adelante, dar un paso hacia la HbA1c como método diagnóstico podría ser ir demasiado lejos.
Autor/a: Dres. Eric S Kilpatrick, Zachary T Bloomgarden, Paul Z Zimmet BMJ 2009;339:b4432

En la actualidad, la diabetes se diagnostica midiendo la concentración de glucosa plasmática en ayunas (umbral de 7 mmol / l) o después de una prueba oral de tolerancia a la glucosa (11,1 mmol / l). Sin embargo, un comité internacional de expertos integrado por miembros designados por la Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, y la Federación Internacional de Diabetes recomendó recientemente que se sustituyan estas pruebas con un análisis de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) . El Comité declaró que se hace diagnóstico de diabetes tipo 2 a cualquier persona con un valor de HbA1c confirmado de 6,5% (48 mmol / mol), sin pruebas de glucosa, aunque los criterios de glucosa seguirán siendo utilizados en personas en las que la medida de HbA1c puede ser inadecuada. La determinación de la HbA1c tiene varias ventajas sobre la glucemia, pero su uso exclusivo puede presentar problemas, siendo éste el tema que tratan los autores en este artículo.

Ventajas de la hemoglobina A1c.

El documento del comité de expertos no dio razones específicas para prescindir de los criterios de la glucosa en favor de HbA1c, pero sí poner de relieve muchas de las ventajas del uso de la HbA1c. Éstos incluyen las indudables ventajas de requerir una muestra de sangre y de poder determinar la glucemia fuera del estado de ayuno. La variabilidad diaria de la HbA1c en un individuo es también menor que la de la glucosa en ayunas y considerablemente inferior a la concentración de glucosa después de una prueba de tolerancia a la glucosa (coeficiente de variación de 3,6% v 5,7% v 16,6% en un estudio), de modo que las mediciones repetidas deben ser más coherentes con la HbA1c. Existe también el argumento de que, al obtener una estimación de la glucemia durante las semanas o los meses anteriores, la HbA1c podría proporcionar una visión más completa que la medición de glucemia en una sola muestra en ayunas o con las condiciones "artificiales" de una prueba de tolerancia a la glucosa, a la que el Comité de Expertos se refiere como la justificación del "sentido común" para su uso. La determinación de la HbA1c también es el medio más común para el manejo de la diabetes y el ajuste del tratamiento, por lo que su utilización para el diagnóstico sería simplemente una extensión de esta función.

Ventajas Desventajas
Glucosa

-Establecida como el medio de diagnóstico actual de la diabetes.

-Mide directamente la molécula que se  considera que causa las  complicaciones de la diabetes. 

-No está sujeta a resultados engañosos debido a factores no glucémicos.

-Las diferencias en los resultados del laboratorio son más pequeñas que entre los resultados de la HbA1c.

-Su determinación es más accesible que la de la HbA1c a nivel mundial

-Requiere que el paciente esté en ayunas y que la muestra sea analizada con prontitud.

-Puede requerir una prueba de tolerancia a la glucosa para el diagnóstico de diabetes.
-Una sola glucemia puede tener mayor variabilidad que la HbA1c.

-La prueba de tolerancia a la glucosa puede ser irrealizable en los pacientes con cirugía gástrica.

Hemoglobina A1c

-Establecida para el monitoreo de pacientes con diagnóstico de diabetes.

-No requiere de una muestra en ayunas y después de recogida la muestra es más estable que la glucosa.

-Permite controlar el nivel de glucosa en las semanas o meses anteriores.

-Variabilidad individual más baja que la variabilidad de la glucosa.

-El resultado puede ser engañoso en pacientes con hemoglobinopatías, anemia, insuficiencia renal o puede diferir entre los pacientes de diferentes edades y origen étnico.

-Mayores diferencias en los resultados entre los laboratorios. El costo restringe el acceso a la prueba en muchas regiones geográficas.

-Es un marcador indirecto de la hiperglucemia con discrepancias entre los individuos y entre la glucosa y la HbA1c.

Un obstáculo anterior a considerar el uso de la HbA1c para el diagnóstico ha sido la falta de estandarizaciones para el ensayo, lo que significa que los resultados podrían variar en función del método de laboratorio utilizado. Esto está siendo superado a través de la normalización liderada por la Federación Internacional de Química Clínica y Laboratorio Clínico.
 
Desventajas

El caso de pasar a la HbA1c como método diagnóstico parece convincente. Sin embargo, hay algunas dificultades reales. De hecho, el Comité de Expertos acepta muchos de los problemas inherentes al uso de la HbA1c para el diagnóstico pero no habla de los posibles efectos prácticos de estas limitaciones. Por ejemplo, la presencia de una hemoglobina anormal puede afectar a la medición de la HbA1c y dar resultados falsos. Por lo tanto, el resultado depende del analizador utilizado. Un analizador podría identificar y dar cuenta de ciertas hemoglobinopatías pero no de otras, y otro analizador diferente podría recoger (o perder) un espectro totalmente diferente de hemoglobinas anormales.

La prevalencia de las hemoglobinopatías varía mucho entre países y razas; una medida de la magnitud del problema está surgir de la observación de la población de Estados Unidos, con la presencia de la anemia  de células falciformes o de hemoglobina C. Al menos, el 10% de los 26 millones de ciudadanos afroamericanos es portador de estas  hemoglobinopatías y pueden tener resultados incorrectos en, lo cual puede dar resultados falsos en casi un tercio de los analizadores de HbA1c que se utilizan habitualmente en ese país. Por lo tanto, dicen los autores “¿vamos a estar seguros de que alguien no tiene una hemoglobinopatía que está generando o descartando un diagnóstico de diabetes en forma apropiada?”

Cuando las mediciones de glucosa son discrepantes con los resultados de la HbA1c, cuando el resultado de la HbA1c es inesperado o superior al 15%, o cuando el valor cambia drásticamente después de un cambio en el método de laboratorio en los pacientes con diabetes ya diagnosticada, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos recomiendan considerar la posibilidad de hemoglobinopatía en las personas africanas, del Mediterráneo, o del Sudeste de Asia. Pero si la HbA1c es el único medio de diagnóstico y no se promueve el automoonitoreo de la glucemia hasta que la diabetes se convierta en insullino requiriente, no se puede identificar a los pacientes diagnosticados erróneamente, sin gastos e interpretaciones adicionales, y el consentimiento requerido para la detección de la hemoglobina anormal concurrente.

La anemia por deficiencia de hierro (una condición que afecta a 3,3 millones de mujeres estadounidenses) también puede aumentar la HbA1c en 1-1.5% con respecto a la cifra habitual antes del tratamiento con  hierro.”¿Deberían hacerse estudios para diagnosticar la anemia ferropénica como así la anemia hemolítica y cualquier otra afección que pueda alterar la supervivencia de los eritrocitos en cualquier persona con sospecha de diabetes se?” “¿Qué pasa con los pacientes con insuficiencia renal, la cual puede tener un efecto variable sobre las concentraciones de la HbA1c (a través de la hemólisis, la deficiencia de hierro, la formación de hemoglobina carbamilada) y las enfermedades como el VIH, en las cuales la HbA1c es 1% menor en los pacientes que toman fármacos antirretrovirales?

El Comité menciona el efecto del envejecimiento (HbA1c es 0,4% más elevada en los mayores de 70 años comparados con las personas de 40 años con la misma tolerancia a la glucosa) 10 y el origen étnico (0,4% más elevada en los afrocaribeños que en los europeos), pero considera que "su etiología y significado no están claros. " Así que, mientras tanto no e sepa es posible hacer un diagnóstico erróneo en el estudio de la diabetes en personas mayores y no europeas. De hecho, la Comisión no tiene en cuenta si es importante la variabilidad individual en la relación entre la concentración de HbA1c y la media de la glucemia.

 

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