indicaciones y límites de un método nuevo | 12 ABR 10

Resección hepática usando necrosis colicuativa por calor

El uso de la necrosis colicuativa por calor es un nuevo abordaje para lograr una resección hepática con escasa pérdida de sangre. Los autores de este trabajo presentan su experiencia con el último dispositivo desarrollado que emplea esta tecnología
Autor/a: Dres. Stavrou GA, Donati M, Fruehauf NR, Flemming P, Oldhafer K-J ANZ J Surg 2009; 79(9): 624-628

Introducción

La cirugía hepática ha evolucionado dramáticamente en los últimos años y sigue siendo el gold standard para el tratamiento de los tumores del hígado. Aún resecciones hepáticas extensas son consideradas seguras en la actualidad cuando se realizan en centros especializados [1-3]. Los abordajes refinados (por ejemplo, la cirugía con baja presión venosa central, la exclusión vascular) y los dispositivos avanzados para la resección, han reducido la mortalidad. A pesar de eso, la filtración biliar postoperatoria y la insuficiencia hepática siguen siendo riesgos mayores. La pérdida de sangre intraoperatoria ha sido identificada desde hace mucho tiempo como uno de los mayores predictores de morbilidad y mortalidad en la cirugía hepática [4-6].

Un nuevo abordaje para la resección emplea sondas de termoablación para inducir la coagulación en el parénquima hepático normal a lo largo de la línea que se transformará posteriormente en el plano de resección [7].

Existe pocos pero promisorios datos hasta ahora sobre este nuevo método [8.9]. Los autores de este trabajo han empleado en un conjunto de 20 pacientes un nuevo dispositivo bipolar con cuatro sondas para una variedad de resecciones hepáticas, yendo desde resecciones locales a trisegmentectomía para hallar las mejores indicaciones y los límites de este método.

Pacientes y métodos

Pacientes

Veinte pacientes (M:F = 10:10, edad media 65,9 años) fueron sometidos a 28 resecciones hepáticas con el nuevo método, en el Celle General Hospital, entre marzo de 2005 y junio de 2006.

La mayoría de los pacientes presentaban metástasis colorrectales (n = 15, 75%). Todos los pacientes fueron sometidos a una cuidadosa evaluación preoperatoria de su enfermedad, incluyendo estudios de tomografía computada y, en algunos casos, planificación virtual de la operación usando el programa MeVis (Fraunhofer MeVis, Bremen, Alemania; Software for Risk Análisis and Virtual Operation Planning {MeVis Research Bremen [10,11]}) [12].

En el grupo colorrectal, 10 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante o radioquimioterapia neoadyuvante/adyuvante después de la resección intestinal para la enfermedad primaria (cáncer de colon n = 9, cáncer de recto n = 6). Dos pacientes fueron tratados con quimioterapia neoadyuvante para reducción de masa por enfermedad metastásica, mientras que fue necesaria, en un caso, la embolización por vena porta derecha para la inducción de hipertrofia en un lóbulo hepático izquierdo libre de tumor.

El intervalo medio para la enfermedad metastásica en este grupo fue de 25,3 meses para las metástasis metacrónicas (n = 8); siete pacientes presentaron metástasis sincrónicas.

La exploración completa del abdomen y la ecografía intraoperatoria precedieron a la resección, para hallar cualquier lesión no detectada previamente que pudiera modificar el plan de operación.

Técnica de la resección

La técnica para la resección hepática utilizando la necrosis colicuativa por calor ya ha sido descripta [7,13]. En la serie de los autores, se empleó un abordaje modificado con un nuevo dispositivo bipolar de resección (Habib Sealer 4x, Rita Medical Systems, Cambridge, UK).

Brevemente, la energía de radiofrecuencia trabaja por agitación iónica desde una fuente de corriente alterna, causando la desecación coagulativa tisular a través de calor generado por fricción. Los cuatro electrodos del sellador son 4 puntas enfriadas de agujas equipadas con sensores para temperatura e impedancia de los tejidos, trabajando de manera bipolar. La inducción de la necrosis es controlada por la impedancia, por lo que no ocurre carbonización de los tejidos.

Después de guiarse mediante ecografía intraoperatoria, se marca la línea de resección sobre la superficie del hígado previo a la resección y las 4 sondas del dispositivo son usadas para inducir necrosis de 1 cm de ancho a lo largo del plano de resección marcado. Esto permite una coagulación completa sobre una banda de parénquima, semejando el plano de resección. La resección puede luego realizarse en el medio de la zona de necrosis usando un bisturí común, dejando aproximadamente 5-6 mm de tejido necrótico por detrás (Figs 1-3) §. Debido a los cambios estructurales del parénquima durante el proceso de coagulación, no es posible monitorear la resección con ecografía; por lo tanto, la ecografía inicial debe ser eficiente.

• FIGURA 1: el parénquima es perforado con el dispositivo sellador a lo largo de la línea marcada de la resección. La necrosis es inducida paso a paso. Cada aplicación del sellador se superpone con la previa.

• FIGURA 2: resección en la zona de necrosis. No ocurre sangrado ni filtración biliar.

• FIGURA 3: remanente hepático. Superficie homogénea de resección; coagulación completa del tejido.

Los autores también han modificado la técnica para las resecciones anatómicas mayores. En esos casos prefieren su técnica “híbrida” ya publicada, con preparación hiliar y de la vena suprahepática y sólo usan el dispositivo para la fase de resección del parénquima [14].

Los pacientes fueron monitoreados postoperatoriamente; los valores de laboratorio fueron evaluados regularmente. Los pacientes fueron seguidos con estudios ecográficos y de tomografía computada.

Resultados

Las resecciones fueron desde las metastasectomías hasta las resecciones hepáticas mayores. La resección con el dispositivo probó ser bien practicable. En la mayoría de los casos (80%) la superficie de resección estaba seca después de la primera aplicación del sellador. Durante todas, excepto una, de las cirugías, la pérdida de sangre no excedió los 100 ml. En el único caso, una vena suprahepática media aberrante fue abierta y requirió reconstrucción. Se requirieron transfusiones perioperatorias en dos casos (en total 4 unidades transfundidas); los valores medios de hemoglobina pre y postoperatorios fueron 13,0 mg/dL (DE ± 1,2) y 10,6 mg/dL (DE ± 1,0), respectivamente.

Todos los pacientes fueron monitoreados en la unidad de cuidados intensivos hasta la mañana siguiente y luego transferidos a la guardia quirúrgica. La estadía hospitalaria media fue de 12,2 días (DE ± 5,4), con un rango de 7 a 26 días. No se observó fístula biliar.

La mortalidad operatoria y hospitalaria fueron nulas. Cuatro pacientes desarrollaron complicaciones de grado III relacionadas con la operación (27%), de acuerdo con la clasificación de Dindos [15]. Todos presentaron la formación de abscesos en el sitio de la resección (la bacteriología demostró enterococos en todos los casos). Los abscesos fueron drenados mediante intervención en 3 casos; un paciente necesitó una revisión quirúrgica. En un caso, el drenaje repetido probó no ser exitoso, por lo que se necesitó otra operación durante una segunda estadía hospitalaria. Las complicaciones de grado I incluyeron derrame pleural en 10 casos (50%); dos pacientes (10%) desarrollaron íleos prolongados que se resolvieron espontáneamente y que no requirieron reintervención.

Las piezas de resección fueron analizadas en el departamento de anatomía patológica; todos los márgenes de resección estuvieron libres de tumor.

Los pacientes fueron controlados regularmente; la mayoría (72,2%, 13 de 18 pacientes con enfermedad maligna) permanecía libre de enfermedad 12 meses después de la operación.

Un paciente con cáncer de la vesícula biliar presentó recidiva de la enfermedad después de 3 meses, mientras que un paciente sometido a resección intestinal y hepática sincrónica desarrolló una carcinomatosis peritoneal y murió 8 meses después.

Discusión

La minimización de la pérdida de sangre intraoperatoria ha sido la prioridad en el desarrollo de nuevos abordajes y técnicas en la cirugía hepática en la década pasada, así como la pérdida intraoperatoria y los requerimientos transfusionales han sido identificados como los mayores factores para el resultado para estos pacientes [1-3,6].

Aunque el uso de la maniobra de Pringle y la exclusión vascular total han reducido la pérdida de sangre intraoperatoria, el daño isquémico – especialmente en hígados cirróticos o esteatósicos – ha contribuido a la morbilidad [16,17]. La cirugía con baja presión venosa central e hipotensión controlada, por otro lado, ha tenido un gran impacto, aunque existe el peligro de insuficiencia renal postoperatoria, especialmente en pacientes con daño renal oculto (por ejemplo, renopatía hipertensiva) [18].

La estrategia técnica cambió gradualmente desde la técnica de la pinza de Kelly hasta el uso de dispositivos de alta tecnología como el Water Jet (Helix Hydro-Jet; Erbe Elektromedizin GMBH, Tuebingen, Alemania) o el aspirador ultrasónico (CUSA Excel Integra Neurosciences GMBH, Ratingen, Alemania) para lograr la transección parenquimatosa [19]. Posteriormente, dispositivos desarrollados para otras indicaciones, como el LigaSure (Valleylab, Covidien, Neustadt, Alemania) o los Vascular Staplers (Covidien Autosuture, Neustadt, Alemania) han sido considerados [20].

Un concepto bastante nuevo es la inducción de necrosis en tejido hepático sano [7]. El método de termoablación ha sido desarrollado originalmente para destruir nódulos tumorales que no eran manejables por resección [21]. Este método fue efectivo para inducir la necrosis en un área definida del parénquima hepático, aunque no lo fue cerca de los grandes vasos, debido al efecto de disipación del calor [22]. Además, el uso de energía térmica es peligroso en la proximidad de las estructuras hiliares y de los conductos biliares principales, porque puede ocasionar un daño directo o una estenosis posterior a la intervención [23].

 

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