Terapéutica clínica | 09 DIC 09

Nutrición parenteral en pacientes críticos

La evaluación seriada del estado nutricional debe hacerse sistemáticamente en los internados en unidades de terapia intensiva con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional.
Autor/a: Dr. Thomas R. Ziegler N Engl J Med 2009;361:1088-97

Presentación de un caso

Una mujer de 67 años con diabetes tipo 2 es sometida a la resección amplia del intestino delgado y el colon derecho seguida de yeyunostomía y colostomía debido a isquemia mesentérica. En la unidad de terapia intensiva (UTI) quirúrgica se desarrolló un síndrome de  respuesta inflamatoria sistémica. La paciente es tratada con reposición de volumen, vasopresores, ventilación mecánica, antibióticos de amplio espectro e infusión de insulina intravenosa.

En el posoperatorio se colocó una sonda nasogástrica para iniciar la alimentación con dosis bajas. Sin embargo, la alimentación fue suspendida luego de que el requerimiento del vasopresor fue disminuyendo en forma escalonada, empeorando la distensión abdominal con aumento del volumen gástrico residual y acompañado de un episodio de vómitos.  Se solicitaron recomendaciones al servicio de soporte nutricional del hospital. Los familiares informaron  que en los 6 meses previos la paciente había adelgazado 15 kg, y disminuido la ingesta de alimentos por un dolor abdominal posprandial. Su peso en el preoperatorio era 51 kg o el 90% de su peso ideal. 

El examen físico reveló una pérdida leve de la masa muscular esquelética y de grasa. El laboratorio mostró hipomagnesemia e hipofosfatemia con funciones hepática y renal normales. Se recomendó la NP intravenosa.

Problema clínico

La desnutrición, incluyendo la depleción de micronutrientes esenciales y la disminución de la masa magra corporal, es muy común en los pacientes críticamente enfermos, 20-40% de los cuales muestran signos de desnutrición proteica. En los pacientes que requieren una hospitalización prolongada, la incidencia de desnutrición es mayor con el tiempo. La desnutrición antes y durante la hospitalización se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. La ingesta de nutrientes adecuados es importante para la función óptima de las células y los órganos como así para la reparación de las heridas. En los pacientes internados en UTI, la desnutrición proteica se asocia con debilidad muscular y mayor tasa de infecciones nosocomiales, mala cicatrización de las heridas y convalecencia prolongada.  Sin embargo, la relación entre la desnutrición y la mala evolución clínica es compleja porque la desnutrición puede favorecer la aparición de complicaciones que empeoran el estado de nutrición mientras que los pacientes que tienen más dificultad para alimentarse son los más graves y con mayor riesgo de muerte y complicaciones. Por lo tanto, en los pacientes críticos es difícil calcular con certeza el costo verdadero de la desnutrición. 

Fisiopatología y efecto del tratamiento

La fisiopatología de la desnutrición en pacientes internados en UTI es multifactorial. La enfermedad crítica se asocia con respuestas hormonales catabólicas y liberación de citocinas,  mayores niveles de hormonas contrarreguladores (cortisol y glucagón), aumento en sangre y tejidos de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral a) y, la resistencia de los tejidos periféricos a las hormonas anabólicas endógenas (insulina y factor de crecimiento símil insulina).

Este medio hormonal aumenta la glucogénesis y la gluconeogénesis, causa un conjunto de fallas del músculo esquelético y favorece la lipólisis, brindando al mismo tiempo la glucosa endógena, los aminoácidos y los ácidos grasos libres requeridos para la función celular y orgánica y la cicatrización de las heridas. Lamentablemente, aunque puede haber mayor nivel de sustrato en el plasma, están menos disponibles para ser usados en los tejidos periféricos (debido a la resistencia a la insulina y la inhibición de la lipasa) y los niveles plasmáticos de ciertos sustratos como la glutamina pueden ser insuficientes para  cumplir con las demandas  metabólicas. Los pacientes críticamente enfermos tienen como antecedente la disminución espontánea de la ingesta antes de ingresar a la UTI provocada por la anorexia, los síntomas gastrointestinales, la depresión, la ansiedad y otros factores médicos y quirúrgicos. Por otra parte, la ingesta de alimentos puede haber estado restringida como preparativo para procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Estos pacientes suelen tener episodios de pérdida anormal de nutrientes por diarrea, vómitos, poliuria, heridas, tubos de drenaje, terapia de reemplazo renal y otras causas. El reposo en cama, la disminución de la actividad física y el bloqueo neuromuscular durante la ventilación mecánica causan disminución de la masa muscular esquelética e inhiben la respuesta anabólica proteica. Los fármacos que con frecuencia se administran a pacientes de UTI pueden aumentar pos sí mismos la devastación muscular (corticosteroides) o la pérdida urinaria de electrolitos, minerales y vitaminas hidrosolubles (diuréticos). La infección, el trauma quirúrgico y otros estímulos estresantes pueden aumentar el gasto de energía y las necesidades proteicas y de micronutrientes. La mayoría de los pacientes críticamente enfermos que requieren nutrición especializada (85-90%) pueden ser alimentados por vía enteral, a través de una sonda gástrica o intestinal para luego hacer la transición a la dieta con suplementos. Sin embargo, en casi el 10-50% de tales pacientes, la nutrición enteral está contraindicada. La NP completa intravenosa provee líquidos, dextrosa, aminoácidos, lípidos en emulsión, electrolitos, vitaminas y minerales y también pueden agregarse fármacos seleccionados.  
 

Composición de la fórmula típica de NP venosa central para adultos*
Componente Contenido
Volumen total (litros/día)
Dextrosa (%)
Aminoácudos (%) †
Lípidos (%)‡
1–2
10–25
3–8
2.5–5.0
Electrolitos (mmol/litro) 
Sodio  
Potasio  
Fósforo 
Magnesio  
Calcio
40–150
30–50
10–30
5–10
1,5–2,5
Oligoelementos §
Vitaminas ¶

* En la NP, los electrolitos se calculan de acuerdo a la función renal, las pérdidas gastrointestinales y otros indicadores para mantener los niveles séricos deseados. La hiperglucemia aumenta el requerimiento de K, Mg y P. Para corregir la alcalosis metabólica se aumenta el % de sales de Na y K en forma de cloruro. Para corregir la alcalosis metabólica, se recurre a las sales de acetato.
El control glucémico se hace con insulina cristalina en infusión intravenosa aparte.

† La NP brinda 9 aminoácidos esenciales y 9 aminoácidos no esenciales. En los pacientes críticos, algunas guías recomiendan glutamina como aminoácido esencial. La dosis depende del grado de disfunción hepática y renal. 

‡ En Estados Unidos solo existen emulsiones con aceite de soja. Los lípidos Intravenosos para ser administrados por separado se presentan en una emulsión al 20%.en efusión durante 10-12 horas/día mientras que la preparación farmacológica para NP usa emulsiones al 20-30% que pueden mezclarse con dextrosa, aminoácidos y micronutrientes. Europa y otros países usan otros tipos de aceite (pescado, oliva y
mezclas de oliva y soja)

§ Los oligoelementos son una mezcla de Cr, Cu, Mn, Se y Zc. Las vitaminas son una mezcla de vitaminas A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacinamida), B6 (piridoxina), B12, C, D y, E; biotina; folato y ácido pantoténico. La vitamin K se agrega en según los antecedentes del paciente (por ej., cirrosis)

Los efectos terapéuticos de la NP se deben al aporte combinado de energía (principalmente dextrosa y componentes lipìdicos, aminoácidos esenciales y no esenciales, ácidos grasos, vitaminas, minerales y electrolitos). Estos elementos son un soporte vital para las funciones celulares y orgánicas, la inmunidad, la reparación de tejidos, la síntesis proteica y la capacidad esquelética, cardíaca y de los músculos respiratorios. 

Evidencia clínica

Se han hecho pocos estudios controlados, aleatorizados y bien diseñados sobre la eficacia de la NP en las enfermedades graves.  La mayoría de los trabajos han sido limitados a un número pequeño de pacientes, con variantes en la definición de enfermedad crítica, estrategias de blindado inapropiadas o falta de un diseño de intención de tratar. Asimismo, la dextrosa y las dosis calóricas que se utilizaron en las soluciones de NP en la mayoría de los primeros trabajos podrían ahora ser consideradas excesivas. El papel de la hiperglucemia en la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes de UTI es complejo pero la mayoría de los investigadores concuerda en que la glucemia no debe exceder los 180 mg./dL. ya que se asocia con mayores tasas de muerte y complicaciones. A pesar de esas limitaciones, los estudios indican que cuando  no es posible hacer nutrición enteral en los pacientes con desnutrición proteica de moderada a grave, éstos  se pueden beneficiar con la NP. Sin embargo, hay muchos datos que avalan el uso de la nutrición enteral, comparada con la NP, en pacientes en UTI que mantienen la funcionalidad gastrointestinal y son capaces de recibir una nutrición enteral adecuada.

Un metaanálisis con un buen diseño de intención de tratar que comparó la nutrición enteral con la NP en pacientes críticamente enfermos (cada estudio enroló menos de 200 pacientes) mostró una reducción significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron NP. Este efecto fue influenciado por la nutrición enteral y comenzó precozmente (dentro de las 24 horas después de la internación en UTI o de la lesión) en cuyo caso no hubo un beneficio significativo de la NP. El riesgo de infección está significativamente aumentado con la NP. Una revisión sistemática de 13 estudios clínicos aleatorizados de adultos críticamente enfermos mostró una reducción importante de las complicaciones infecciosas con la nutrición enteral, comparado con la NP. Dados los cambios en los métodos para el soporte nutricional en UTI que se han venido produciendo desde hace ya varios años, incluyendo el control estricto de la glucosa y el uso de cargas calóricas más bajas y sustratos alternativos, la necesidad de más investigaciones basadas en la práctica actual es mayor.

Aplicación clínica

La evaluación seriada del estado nutricional debe ser un componente de rutina en la atención de la UTI con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional. La evaluación nutricional comprende el juicio clínico basado en los datos obtenidos de la historia del paciente (dieta, peso), las historias clínicas, la semiología y las pruebas bioquímicas. En los pacientes críticamente enfermos, la proteinemia (albúmina, prealbúmina) suele estar disminuida debido a la inflamación, la infección o la carga líquida y por lo tanto no es tan útil como los biomarcadores de nutrición proteica. El uso apropiado de la NP en UTI continúa siendo objeto de debate.

Comparada con la NP, la nutrición enteral es menos costosa y puede mantener mejor la estructura de la mucosa intestinal y las funciones de absorción y barrera del tubo digestivo; se asocia con menos infecciones y complicaciones mecánicas y metabólicas. Sin embargo, la alimentación enteral en pacientes con intolerancia gastrointestinal se acompaña de menos ingesta alimentaria y la consiguiente desnutrición. Dadas las diversas opiniones que hay sobre la eficacia de la NP, su indicación varía entre las diferentes UTI, diferentes regiones de Estados Unidos y entre países. La administración de la NP en los niños, quienes requieren consideraciones especiales, no es analizada en este artículo y puede consultarse en las guías pediátricas.  Si bien es muy reconocida la indicación de NP en pacientes críticamente enfermos está poco basada en evidencia. Entre las indicaciones se incluye la resección masiva del intestino delgado con o sin resección colónica y la fístula de salida proximal alta o, el intestino delgado perforado. Otras contraindicaciones o intolerancias de la NP da son la diarrea o la tmesis grave, la distensión abdominal importante o la obstrucción completa del intestino, el sangrado gastrointestinal severo y la inestabilidad hemodinámica grave. Comúnmente, la posible persistencia de alguna de esas condiciones durante más de 3-7 días es aceptada como una indicación de NP.

En general, las contraindicaciones aceptadas (y basadas en evidencias válidas) de la NP son la función adecuada del tracto gastrointestinal con acceso para la nutrición enteral—lo que pone de manifiesto que la NP es innecesaria durante más de 5-7 días—la intolerancia a la carga de líquidos intravenosos requeridos para la NP, la hiperglucemia grave, las anormalidades electrolíticas severas en el día planeado para iniciar la NP  y cualquier circunstancia que pueda aumentar el riesgo de infección al colocar el catéter intravenoso. 
 

Manifestaciones clínicas de las deficiencias nutricionales*

Signo o síntoma

• Muscular y pérdida de grasa

• Edema periférico

• Glositis (lengua descolorida, suave o dolorosa)
• Queilosis, estomatitis angular
• Pérdida de sensibilidad vibratoria o posicional, fatiga
• Dermatitis (piel expuesta al sol), diarrea, demencia
• Disfunción motora simétrica o sensorial, ataxia, nistagmo, insuficiencia cardiaca, alteraciones del estado mental o confusión 
• Sangrado de las encías, petequias, equimosis
• Mala curación de las heridas

• Dolores óseos§ Ceguera nocturna, manchas de Bitot
• Dermatitis escamosa, blanquecina
• Poco pelo, fácilmente quebradizo, o ambos
• Piel pálida, coiloniquia
• Agusia, dermatitis rojiza perinasal, peribucal y mandibular; cáida del pelo
• Neuropatías periféricas, anormalidades en la marcha, debilidad, fatiga
• Mialgias, insuficiencia cardiaca (miocardiopatía)
• Parestesias, espasmo carpopedal

Nutrientes potencialmente empobrecidos
Calorías debilidad, proteínas, o ambos
Tiamina (insuficiencia cardíaca),
proteína (presión oncótica baja) 
Folato, vitamina B12, niacina, riboflavina, tiamina, hierro
Riboflavina, niacina, ácido fólico, B12Vitamina B12

Niacina (pelagra)

Tiamina (beriberi)

Vitamina C, vitamina K

Calorías, proteínas, calorías y proteínas, vitamina C, vitamina A, Zc, otros micronutrientes
Vitamina D (osteomalacia)
Vitamina A
Ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico)
Zc, proteínas.
Hierro
Zc

Cu

Selenio,

Ca, Mg, P o K

 

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