Enfermedades sistémicas y depresión | 01 FEB 10

¿Pueden las enfermedades médicas causar depresión?

Una revisión de las causas médicas comunes que pueden ir acompañadas de depresión, sus características distintivas y tratamiento pertinentes. Diagnósticos diferenciales.
Autor/a: Dres. Virginia K. Carroll, JeffRey T. Rado Current Psychiatry Vol. 8, No. 843

Presentación de un caso

La Sra. G, de 56 años, concurre a la consulta solicitando tratamiento para su “depresión.” La revisión de los síntomas revela que desde 6 meses atrás sufre humor deprimido, anhedonia, llanto fácil, aumento de 15 kg. de peso, energía baja, y edema de tobillos. El psiquiatra solicitó la determinación del nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH), el cual fue 9,51 mU/L (normal: 0,35 a 4,94 mU/L), indicando hipotiroidismo. Después de 1 mes de tratamiento con levotiroxina mejoró el humor, disminuyó el edema y se estabilizó el peso corporal.

Con este caso se quiere poner en evidencia que un paciente puede solicitar tratamiento de su depresión pero también puede tener síntomas físicos (fatiga, náusea, balancee los problemas, el etc.) que podrían corresponder a una enfermedad médica. Existen procesos endocrinos, neurológicos, infecciosos, malignos y deficiencias vitamínicas que también podrían ocasionar depresión.

Enfermedades que pueden causar depresión

Endocrino:
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Síndrome de Cushing
Enfermedad de Addison

Neurológicos:
Accidente cerebrovascular
Convulsiones
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Lesión cerebral traumática
 
Infecciosas:
Virus de la inmunodeficiencia humana
Virus del Nilo Occidental
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad de Lyme
Neurosífilis
Hepatitis C

Malignidad:
Síndromes paraneoplásicos
Cáncer de páncreas

Deficiencias vitamínicas que que pueden provocar depresión

Vitamina B12: Síntomas
Anemia megaloblástica
Disminución del apetito
Pancitopenia inexplicable
Parestesias
Demencia
Glositis
Estado de ánimo depresivo
Ataxia
Irritabilidad

Vitamina Folato: Síntomas
Ataxia
Estado de ánimo depresivo
Demencia
Deterioro de la sensibilidad vibratoria
Hipero hiporeflexia
Anemia macrocítica

Para ayudar a distinguir las diferentes etiologías de los síntomas depresivos, los autores revisaron las causas médicas comunes que pueden ir acompañadas de depresión, sus características distintivas y los tratamientos pertinentes. El DSM-IV-TR considera el diagnóstico de depresión mayor después de haber descartado que no está provocada por una afección médica. Para considerar las causas no psiquiátricas de la depresión se comienza con una historia clínica que incluya las medicaciones actuales y pasadas y el uso de sustancias ilícitas y un examen semiológico detallado.

Medicamentos que pueden estar vinculadas a síntomas depresivos

Fármacos Antiepilépticos: Primidona, tiagabina, vigabatrina, felbamato, levetiracetam, topiramato y fenitoína:  pueden causar depresión; fenobarbital puede causar depresión asociada a tendencias suicidas.

Beta-bloqueantes: Estudios recientes realizados al azar, indican que estos fármacos no tienen mayor riesgo de depresión

Corticosteroides: Los síntomas depresivos pueden ocurrir después de la administración inicial de corticosteroides, con el uso a largo plazo, o con la discontinuación del tratamiento

Interferón beta: Los estudios iniciales han aumentado la preocupación acerca de un mayor riesgo de depresión y suicidio, pero una revisión de 16 estudios no detectó un aumento del riesgo de depresión

Isotretinoína: Aunque los estudios iniciales no mostraron relación entre la isotretinoína y la depresión y el suicidio, 24 informes de depresión y más de 17 casos de medicación con isotretinoína han sido reportados asociados a suicidios. En muchos pacientes, los síntomas depresivos se resolvieron cuando se suspendió la medicación, y varios de los casos en estudio reportaron la recurrencia con la reexposición a estos medicamentos

Vareniclina y bupropión: Post-comercialización de estos fármacos se han descrito casos con síntomas neuropsiquiátricos como la depresión y la ideación suicida, con estos, los agentes contra el tabaquismo, provocando cambios en el la información de prescripción de los fármacos. Muchos de los casos reflejaron de nuevo la aparición de la depresión, el estado de ánimo con tendencia suicida, y los cambios en la emoción y el comportamiento a los pocos días de iniciar el tratamiento. Los pacientes con pre-existencia   de enfermedades psiquiátricas, pueden experimentar desmejora.

Trastornos endocrinos

El hipotiroidismo aumenta 7 veces el riesgo de un trastorno del humor, comparado con la población general.

Signos y síntomas. Puede haber estreñimiento, caída del pelo, piel seca, edema, sensibilidad al frío, bocio, nódulo de la tiroides, ronquera. La fatiga, el aumento peso, y los trastornos del sueño son síntomas depresivos. Un valor de TSH >4.94 mU/L indica hipotiroidismo. Aunque la fisiopatología sea confusa, un estudio realizado en mujeres menopáusicas con función tiroidea anormal comprobó que los anticuerpos antiperoxidasa estaban elevados, sugiriendo una asociación de base autoinmune entre la depresión y el hipotiroidismo. En otro estudio, el 2,5% de los pacientes deprimidos tenían niveles de TSH o tiroxina en suero anormales, indicando hipotiroidismo. Las hormonas tiroideas han sido combinadas con antidepresivos en el tratamiento de la depresión.

HIperparatiroidismo refractario. “Quejas, lloriqueo, cálculos y un trasfondo psiquiátrico describen la constelación de síntomas del hiperparatiroidismo. A medida que el calcio aumenta en el suero, el humor y los síntomas físicos empeoran.

Signos y síntomas. La presencia de hipercalcemia (normal 8,7-10,7 mg../dL) y de un nivel elevado de hormona paratifoidea (PTH) apoyan el diagnóstico de hiperparatiroidismo. Cuando la calcemia se normaliza, los síntomas depresivos pueden disminuir o aún desaparecer.

Síndrome de Cushing (SC). Casi el 80% de los pacientes experimentan síntomas depresivos. La elevación del cortisol sérico, característica principal del síndrome, puede estar causada por adenomas pituitarios, tumores o hiperplasia suprarrenal o la secreción ectópica de la hormona adrenocorticotrófica. La causa más común es exógena, por la administración de glucocorticoides. El diagnóstico se hace mediante la prueba de supresión con dexametasona o la determinación del cortisol en orina de 24 horas.

Los pacientes con SC deprimidos suelen tener concentración baja, despertares durante la madrugada y libido disminuida. Comparado con los individuos con SC pero sin depresión, los primeros tienden a tener más edad (promedio 37,5) y ser del sexo femenino, con síntomas del SC más severos y niveles más elevados de cortisol urinario. Los antidepresivos no resolverán la depresión en los pacientes con SC a menos que también se corrija el hipercortisolismo.

Enfermedad de Addison (EA). El trastorno depresivo mayor es mdás de 2 veces más frecuente en la EA que en los pacientes control.

Signos y síntomas. Los signos característicos de la EA son la hiperpigementación, el deseo de sal, la hipotensión arterial, las náuseas y los vómitos. Los pacientes con EA presentan fatiga, síntomas vegetativos, pérdida de peso y debilidad, semejantes a los de la depresión mayor. La EA está causada por un trastorno o lesión de la corteza suprarrenal. Estos pacientes no tienen suficiente aldosterona, encargada de mantener el balance de sodio y potasio y regular la presión arterial a través del eje renina-angiotensina-aldosterona. El nivel bajo de cortisol sérico matinal, la hiponatremia y la hiperpotasemia confirman el diagnóstico. Como la EA puede ser grave y a veces fatal, es importante derivar cuanto antes al especialista.

Trastornos neurológicos

Accidente cerebrovascular (ACV). En general, los síntomas de depresión pos ACV no son diferentes de los síntomas de la depresión endógena. La apatía, las reacciones catastróficas, la hiperemotividad y las variaciones diurnas del estado de ánimo son más frecuentes en pacientes con accidente cerebrovascular, aunque algunas de estas características se también han sido observadas en otras enfermedades neurológicas.

Signos y síntomas. Buscar la aparición de depresión o cambios en la depresión preexistente que ocurren en el contexto de un ACV. La acción antidepresiva de los inhibidores de la recantación de serotonina puede aliviar la depresión pos ACV.

Convulsiones. Los síntomas depresivos pueden aparecer antes o después de una convulsión o puede ser la presentación clínica de una convulsión simple o una convulsión parcial compleja.
 
Signos y síntomas. La aparición de una depresión episódica, de corta duración que se resuelve rápidamente puede justificar la evaluación de convulsiones. Los síntomas depresivos prodrómicos como la irritabilidad, la depresión, el miedo o la ira pueden preceder en 1-3 días a una convulsión y mejorar después de la misma. La depresión ictal, causada por una convulsión parcial simple se acompaña de culpa durante la crisis, anhedonia o ideación suicida de aparición súbita, sin un factor desencadenante ambiental.

Los síntomas depresivos tienen una duración relativamente corta y duran de pocas horas a algunos días. Los síntomas depresivos también pueden desarrollarse minutos antes de una crisis parcial compleja, o de una convulsión o, secundariamente a convulsiones generalizadas. Los cambios del estado de ánimo suelen ser breves, estereotipados y se asocian con otros fenómenos durante la crisis. La depresión interictal implica síntomas crónicos similares a los de la distimia. La depresión pos-ictal puede durar varios días. A menudo, la depresión prodrómica mejora cuando el tratamiento antiepiléptico reduce la frecuencia de las crisis.

Enfermedad de Huntington (EH) Es una corea hereditaria causada por repeticiones de trinucleótidos expandidos, caracterizada por movimientos anormales, deterioro cognitivo y síntomas neuropsiquiátricos. La tasa de suicidios entre los pacientes en EH es 4 veces superior a la de la población general.

Signos y síntomas. La depresión concomitante con síntomas neurológicos tales como la corea o la distonía puede justificar una evaluación de la EH. Los pacientes pueden presentar síntomas psiquiátricos, depresión, apatía, insomnio o ansiedad, los que pueden coincidir o preceder a los síntomas neurológicos. También se ha informado la combinación de delirio y alucinaciones auditivas. En un estudio, el 98% de los pacientes con EH y síntomas psiquiátricos, incluyendo disforia, agitación, irritabilidad, apatía y ansiedad, se produjeron con  independencia de los síntomas cognitivos o motores.

 

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