Reposicionamiento mediastinal vs. colocación de un stent | 08 FEB 10

Síndrome postneumonectomía

El síndrome postneumonectomí es una rara complicación que ocurre meses o años después de una neumonectomía. Los autores presentan su experiencia en el tratamiento del síndrome postneumonectomía empleando expansores tisulares o stent endobronquial.
Autor/a: Jensen MH, Edell ES, Deschamps C, Moran SL I.J.T. Cardio Surgery, 2009, Vol. 13, N° 2

Introducción

El síndrome postneumonectomía (SPN) es una rara complicación que ocurre meses o años después de una neumonectomía [1]. El pulmón y el contenido mediastinal se hernian en el espacio vacío postneumonectomía, causando el desplazamiento y rotación del contenido mediastinal. La traquea distal desplazada, los bronquios primarios o los del lóbulo inferior son estirados y comprimidos entre la arteria pulmonar anteriormente y la aorta o la columna posteriormente [2,3,4]. Esto resulta en una disnea severa y progresiva y puede conducir a una malacia secundaria de los cartílagos de la vía aérea. El SPN fue inicialmente descrito exclusivamente después de la neumonectomía del lado derecho, pero subsecuentemente, se han reportado casos después de una neumonectomía izquierda con y sin arcos aórticos derechos [5,6,7]. El síndrome ocurre en todos los grupos de edad, pero es más común en niños y adultos jóvenes [3].

Numerosas modalidades de tratamiento se han descrito para el SPN a través de los años. El reposicionamiento mediastinal con la esperanza de que la formación de tejido de cicatrización pueda prevenir una recidiva, se asoció con una tasa inaceptable de recurrencia [3]. La división aórtica y el bypass con injerto ha sido usada con resultados variables [3,8]. Las tasas más bajas de recidiva fueron alcanzadas cuando el reposicionamiento mediastinal fue mejorado con la colocación de un dispositivo protésico en el espacio postneumonectomía para prevenir la recurrencia [3,4,9]. Aunque esto generalmente es exitoso, el reposicionamiento mediastinal es una operación mayor que puede no ser tolerada por algunos pacientes [10]. Además, los síntomas obstructivos pueden persistir después del reposicionamiento mediastinal en casos de malacia severa de las vías aéreas [7]. Un tratamiento alternativo consiste en la colocación broncoscópica de un stent endobronquial; no obstante, el resultado a largo plazo y la tasa de complicaciones después de la colocación del stent permanecen desconocidos [11-15]. En un esfuerzo por examinar los resultados a largo plazo y las complicaciones asociadas con cada técnica, los autores presentan su experiencia en el tratamiento del SPN con el reposicionamiento mediastinal estándar más implante y colocación de un stent endobronquial.

Material y Métodos

Se obtuvo la aprobación de este estudio por el comité interno de revisión del hospital. Todos los pacientes con diagnóstico de SPN fueron identificados de la base de datos de registros médicos del hospital. Se realizó una revisión retrospectiva basada en la información de las historias clínicas de los pacientes, incluyendo los registros que fueron obtenidos de otras instituciones al momento de las evaluaciones de los pacientes. Los datos sobre resultados están basados en los registros médicos.

El estudio estándar del SPN incluye antecedentes, examen físico, estudios de laboratorio, pruebas formales de la función pulmonar (PFFP), radiografías de tórax, tomografía computada (TC) de tórax y broncoscopía flexible. Los pacientes llenaron los criterios para el SPN fundado en una historia apropiada, junto con las evidencias objetivas de la enfermedad. Los pacientes fueron vistos y evaluados por especialistas en medicina pulmonar, cirugía torácica y cirugía plástica. El tratamiento final se basó en las recomendaciones de consenso. La cirugía fue realizada utilizando un abordaje multidisciplinario. Los stents fueron colocados en la sala de operaciones por los neumonólogos. Los pacientes fueron controlados en la institución durante el seguimiento y, en algunos casos, a través de correspondencia con sus especialistas locales.

La corrección quirúrgica fue realizada en colaboración entre los cirujanos torácico y plástico y el neumonólogo. Se realizó una broncoscopía pre y postoperatoria para verificar la existencia de estrechamiento de la vía aérea y asegurar su resolución postoperatoria (Figuras 1a y 1b).

• FIGURA 1a: estrechamiento bronquial del bronquio principal derecho previa a la colocación del stent

• FIGURA 1b: stent endobronquial de silastic colocado broncoscópicamente en el bronquio principal derecho

 

El procedimiento quirúrgico fue realizado de la siguiente manera: el paciente fue colocado en posición de decúbito lateral y se reabrió la incisión de la toracotomía. Se ingresó luego al espacio dejado por la neumonectomía previa y se liberaron las adherencias al mediastino. Esto permitió que el pulmón y las estructuras mediastinales volvieran a su posición normal. Después de fijar al mediastino en posición, con sutura permanente, se colocaron prótesis mamarias expandibles en el espacio postneumonectomía. Se añadió o retiró líquido de las prótesis para permitir el llenado completo, sin comprometer el retorno venoso al corazón. Los puertos de llenado protésicos fueron luego asegurados en una posición subcutánea para ajustes subsiguientes, de ser necesario. Esos puertos o bien quedaron indefinidamente in situ (3), o bien fueron removidos en 6-9 meses (3). Las costillas fueron cerradas con sutura pericostal interrumpida con Vicryl. Los músculos y la piel fueron cerrados en planos. En la figura 2 se muestra una TC después de la reparación.

• FIGURA 2: SPN después de la colocación de un expansor tisular. Nótese la completa resolución de la compresión de la vía aérea. La herniación mediastinal y del pulmón izquierdo están resuelta. El implante mamario llena el espacio postneumonectomía.

Un paciente fue sometido a una versión modificada de la operación mencionada. Después de efectuar la toracotomía, los músculos intercostales 1-9 del lado de la neumonectomía fueron movilizados en bloque sobre sus pedículos y reducidos dentro de la cavidad torácica para ayudar a llenar el espacio vacío y reducir la expansión del hemitórax derecho. La caja costal desnudada fue luego estabilizada con un entramado mediastinal de alambre de acero inoxidable. Luego se colocó un solo implante para llenar el vació adicional. El resto de la operación fue realizado de la manera tradicional.

La colocación broncoscópica de un stent  fue efectuada por el neumonólogo del equipo en una sala quirúrgica, bajo anestesia general. Se usó la broncoscopía flexible para examinar la ubicación del estrechamiento de la vía aérea, seguida por la colocación de un stent de silastic usando el broncoscopio rígido.

Resultados

Trece casos de SPN fueron identificados y tratados en la institución en donde se desempeñan los autores, desde 1991 hasta 2005. Dos pacientes con síntomas leves fueron elegidos para tratamiento conservador. Dos pacientes tratados a principios de la década de 1990 fueron sometidos sólo al reposicionamiento mediastinal, con buenos resultados. El reposicionamiento mediastinal más la colocación de implantes fue planificado en 7 pacientes. La cirugía fue abandonada en 1 paciente debido a adherencias densas que hacían difícil la liberación del ventrículo derecho de la pared torácica. Seis pacientes fueron sometidos a un reposicionamiento mediastinal y colocación de un expansor tisular exitosamente. En dos pacientes se efectuó colocación de un stent.

Los pacientes habían tenido una neumonectomía derecha (6) y una neumonectomía izquierda (2) por los siguientes motivos: carcinoma de células escamosas (3), carcinoma adenoquístico (1), carcinoide pulmonar (2) e histoplasmosis pulmonar (2). La relación hombre/mujer fue de 1:7. La edad promedio para la neumonectomía fue 44 ± 12 años. Los pacientes presentaron un promedio de 19 ± 23 meses después de la neumonectomía, con empeoramiento de los síntomas de fatiga, estridor, tos, disnea de esfuerzo y bronquitis frecuentes. La mayoría de los pacientes fueron vistos numerosas veces en los departamentos locales de emergencia y clínicas de atención primaria antes de hacerse el diagnóstico de SPN.

Se efectuó un estudio estándar para la obstrucción postneumonectomía de la vía aérea en todos los pacientes. Después de una minuciosa historia y examen físico, se obtuvieron radiografías de tórax demostrando la desviación traqueal y el desplazamiento de la línea media con la hiperinsuflación del pulmón remanente. La tomografía computada de tórax reveló marcada hiperinsuflación del pulmón con herniación de las estructuras de la línea media en el espacio postneumonectomía. Hubo una rotación posterolateral del mediastino en la dirección del hemitórax vacío. En los casos posteriores a una neumonectomía derecha, el bronquio principal izquierdo fue estrechado en la porción por detrás de la arteria pulmonar izquierda y por delante de la aorta o la columna (Fig. 3).

• FIGURA 3: Tomografía computada de un SPN después de una neumonectomía derecha. Obsérvese el bronquio principal izquierdo comprimido entre la arteria pulmonar (anterior) y la aorta y la columna (posterior).

En los casos consecutivos a una neumonectomía derecha, el bronquio principal derecho y el intermedio son comprimidos entre la arteria pulmonar derecha y el cuerpo vertebral (Fig. 4).

• FIGURA 4: Tomografía computada de un SPN después de una neumonectomía izquierda. Obsérvese el bronquio principal derecho comprimido entre la arteria pulmonar (anterior) y la columna (posterior).

Las pruebas de función pulmonar revelaron un cuadro obstructivo dinámico con disminución del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1). El cociente VEF1 y capacidad vital forzada estaba marcadamente reducido. El VEF1 promedio preoperatorio fue de 41.3 con un VEF1/FVC de 67,3. La broncoscopía preoperatoria reveló severa compresión extrínseca, denotada por el aplanamiento y el estrechamiento en boca de pez del bronquio. La broncoscopía postoperatoria mostró resolución de la compresión extrínseca con una forma circular del bronquio (Figs. 5a y 5b). El tiempo operatorio promedio fue de 4 horas y 36 minutos (rango 2:28-6:55).

• FIGURA 5: Vistas broncoscópicas pre (a) y postoperatoria (b), mostrando estrechamiento de la vía aérea resuelto después del reposicionamiento mediastinal y de la colocación del implante.

Los resultados del reposicionamiento mediastinal quirúrgico y colocación de implante en el espacio postneumonectomía fueron excelentes en la experiencia de los autores. Todos los 6 pacientes tuvieron una mejoría a corto y largo plazo de la disnea, fatiga y estridor. Ocurrieron complicaciones menores en 2 de 6 pacientes dentro de los 30 días y en 3 de 6 después de los 30 días. En dos pacientes ocurrió una falla parcial del implante, clínicamente insignificante. No hubo complicaciones mayores. Un paciente falleció por enfermedad metastásica durante el período de seguimiento alejado a los 17 meses de la operación. Las complicaciones dentro de los 30 días incluyeron una celulitis superficial y una fibrilación auricular. Las complicaciones a largo plazo incluyeron el desinflado parcial del implante en 2 pacientes, uno de los cuales tenía una herniación parcial subclínica del mismo. Un paciente experimentó dificultad para deglutir 2 años después de la cirugía. Después de un estudio completo, que incluyó radiografía de tórax, esofagoscopía, seriada con bario y manometría esofágica, se diagnosticó una dismotilidad esofágica primaria que fue tratada conservadoramente.

 

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