Diagnóstico y tratamiento | 14 SEP 09

Enfermedades diarreicas agudas

La clasificación clínica de la diarrea y la comprensión de sus principales mecanismos patogénicos son fundamentales para su diagnóstico y enfoque terapéutico.
Autor/a: Dres. Fabio Baldi, Maria Antonia Bianco, Gerardo Nardone, Alberto Pilotto, Emanuela Zamparo World J Gastroenterol 2009 July 21; 15(27): 3341-3348

A menudo, la definición de diarrea para las investigaciones epidemiológicas dice que es la disminución de la coherencia (es decir, blanda o líquida) y el aumento de la frecuencia de las evacuaciones de más de 3 deposiciones por día. La diarrea es una alteración de la motilidad intestinal normal caracterizada por un aumento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las heces. El balance de agua intestinal es el resultado de un equilibrio complejo que implica la regulación mediante mediadores inflamatorios (prostaglandinas, leucotrienos, bradiquinina, óxido nítrico), hormonas, neuropéptidos como así la integridad de la pared intestinal, la eficiencia del sistema circulatorio y del sistema nervioso entérico.

Desde un punto de vista clínico, las diarreas se clasifican teniendo en cuenta ciertas características como la tendencia en el tiempo (aguda o crónica, con un límite de 4 semanas para separar las dos condiciones) y la características de las heces (acuosa, grasa, inflamatoria, etc). Teniendo en cuenta todas estas características, un médico puede comprender mejor el mecanismo de la diarrea y decidir cuál es el diagnóstico y el tratamiento más racional. La duración de la diarrea es importante, porque las formas agudas suelen deberse a algún agente infeccioso, intoxicación por alimentos o alergia. Sin embargo, la diarrea aguda puede ser un síntoma de inicio de una enfermedad orgánica o funcional crónica. También son importantes las características química y física de las heces. La diarrea es un síntoma de algún defecto en la reabsorción de agua debido a un desequilibrio entre la secreción y la absorción de los electrolitos (diarrea secretora) o de la ingestión de sustancias que el intestino no ha podido absorber (diarrea osmótica).

Las dieras excesivamente grasas pueden ser la consecuencia de una absorción intestinal baja de lípidos, que puede deberse a su vez a la mala la digestión; si existe moco y pus se sospecha una diarrea inflamatoria, La distinción entre diarrea secretora y la osmótica puede hacerse clínicamente, lo que permite descartar las diferentes causas de diarrea osmótica, las que son relativamente pocas. Estas últimas se deben a la ingestión de sales (fosfato o sulfato de magnesio) o de polisacáridos (manitol, sorbitol) que no se absorben con facilidad, o a algunos defectos enzimáticos de la mucosa intestinal (por ejemplo, la falta de lactasa). La diarrea osmótica se detiene por el ayuno del paciente o cuando se suspende la ingestión de las sustancias que no pueden ser fácilmente absorbidas. En cambio, la diarrea secretora continúa incluso después que el paciente ha dejado de comer y puede estar causada por varios factores, tanto endógenos como exógenos, los que determinan un desequilibrio entre la absorción y la secreción de electrolitos. Entre las causas de diarrea secretora también están las alteraciones de la motilidad intestinal, tanto primarias como secundarias a alteraciones del sistema neuro-endocrino o a enfermedades metabólicas. Una proporción significativa de los pacientes con síndrome del colon irritable (SCI)— generalmente casi una tercera parte—tiene a la diarrea como su principal síntoma. Las características clínicas de este tipo de diarrea, denominada "funcional", son su periodicidad, su aparición únicamente durante el día, después de las comidas, y la urgencia fecal o incontinencia. Los mecanismos patogénicos que se observan más a menudo en estos pacientes son el estrés (a través de los mediadores centrales o periféricos, de los cuales la más importante es la serotonina), factores alimentarios (alergias) y las hormonas (estrógenos, prostaglandinas).

Factores etiológicos de la diarrea aguda en la edad adulta

Las diarreas secretoras, principalmente las ocasionadas por infecciones agudas (bacterias, virus, parásitos) son el subtipo más importante de diarreas, en términos de frecuencia, incidencia y mortalidad (más de 2,5 millones de muertes anuales). En los países subdesarrollados representan la causa principal de mortalidad infantil, mientras que en los países desarrollados y en desarrollo, las diarreas secretoras tienen la misma importancia en cuanto el motivo de hospitalización y los costos en salud. Se estima que alrededor de 200-300 millones de casos nuevos se producen anualmente en los EE.UU. con 900.000 ingresos hospitalarios y un gasto total de alrededor de 23 millones de dólares. A pesar de estas cifras, se cree que se subestima la verdadera prevalencia de la diarrea infecciosa ya que el agente patógeno no puede buscarse en las muestras de heces o el paciente tal vez no solicite atención médica o no concurra al hospital. Un estudio canadiense mostró que sólo el 22% de los pacientes con diarrea busca atención médica y sólo el 5% de ellos cuenta con un examen fecal. La etiología del 70% de los casos de diarrea infecciosa es la viral. Todos los años, las causas principales de gastroenteritis infantil son los rotavirus (600.000-800.000 muertes en todo el mundo). El virus infecta a los enterocitos maduros del extremo de las vellosidades del intestino delgado y provoca diarrea acuosa. Los rotavirus menoscaban la actividad de las disacaridasas intestinales y el transporte del ión Na+ e inhibe la reabsorción de agua a través de la producción de la enterotoxina NSP4. La activación del sistema nervioso entérico da como resultado un componente secretor adicional y provocando un aumento de la respuesta secretora de cloruros. Otros agentes etiológicos virales son los Norovirus, que ejercen una acción directa sobre la actividad de las enzimas del borde en cepillo.

La etiología bacteriana ocurre en el 1,5 a 5,6% de los casos. Las bacterias más frecuentemente identificadas son Campylobacter (2.3%), Salmonella (1.8%), Shigella (1.1%) o Escherichia Coli (0.4%). Los síntomas como la fiebre y la diarrea sanguinolenta son muy sugestivos de invasión intestinal de (Shigella spp, Salmonella spp, Camp. jejuni, o Clostridium difficile). Estos microorganismos incorporados por vía oral superan las defensas inmunológicas y se adhieren a la pared intestinal. Luego, penetran en las células y alteran su metabolismo, ya sea en forma directa o a través de la producción de toxinas.  Tanto las toxinas como la bacterias provocan la muerte celular y pueden pasar a la circulación sanguínea generando síntomas sistémicos como fiebre, escalofrios, hipotensión, náuseas y vómitos. Según el mecanismo patogénico, las diarreas pueden dividirse en citotóxicas (los patógenos estimulan la función secretoria activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial: Vibrio cholerae, algunas cepas de E. colij y  Bacillus cereus) y citotóxicas (patógenos que dañan la capa epitelial en form directa: Shigella, C. perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella y Campylobacter).

Un ejemplo notable de diarrea infecciosa de origen bacteriano es la diarrea causada por V. cholerae, una bacteria Gram-negativa que provoca una diarrea acuosa aguda grave, con una tasa de mortalidad del 25-50%.  En forma oficial, la OMS reporta anualmente más de 100.000 casos de cólera y 2.000-3.000 muertes por esa causa.  La toxina colérica activa la adenilatociclasa y eleva los niveles de AMP intracelular provocando la pérdida de agua y electrolitos, dando lugar a la diarrea que caracteriza a la enfermedad.  La salida masiva de líquido isotónico rico en electrolitos puede provocar depleción de volumen y shock seguido de insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. El tratamiento, ya sea por vía intravenosa u oral, disminuye considerablemente el número de muertes, de un 25%-50% a menos del 1%.

E. coli, un saprófito habitual del tracto gastrointestinal, es otra causa importante de diarrea infecciosa aguda. Según el mecanismo patogénico y los síndromes clínicos que produce se pueden distinguir 5 cepas: E. coli enterotoxigénica, E. coli enteropatogbénica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva y E. coli enteroagregante. La transmisión se hace por vía orofecal directa o de persona a persona.

La shigelosis es una de las principales causas de diarrea relacionada con morbilidad y mortalidad, especialmente en los países en desarrollo, con una incidencia anual de 16 millones de casos y 1 millón de muertes. En general, la transmisión se produce a través de los alimentos y el agua contaminados o por el contacto interpersonal. Las bacterias Shigella se multiplican dentro de las células epiteliales del colon y causan inflamación, ulceración de la mucosa y sangrado. Los síntomas de la shigelosis son la diarrea y/o disentería mucoide hemorrágica con deposiciones frecuentes, cólicos abdominales y tenesmo. La gravedad del cuadro clínico tiene relación directa con la cepa infectante; Sh. sonnei causa diarrea leve, mientras que Sh. dysenteriae y Sh. flexneri usualmente provocan diarrea sanguinolenta mucoide.

C. difficile es un patógeno nosocomial importante y la causa más frecuente diagnosticada de infecciones adquiridas en el hospital. El organismo se adquiere por vía oral de una fuente ambiental o el contacto con una persona o trabajador de la salud infectado que actúa como vector. La disrupción de la microflora intestinal, a menudo debido al tratamiento antibiótico (clindamicina, cevalosporina y quinolonas), crea un ambiente que permite la proliferación de C. difficile. Las cepas toxigénicas suelen producir toxinas A y B, las cuales provocan una inflamación intensa en la mucosa colónica con secreción de líquido y electrolitos.  El síndrome resultante se caracteriza por diarrea grave, fiebre, dolor abdominal y leucocitosis, a veces complicada con megacolon tóxico.

La especie salmonella incluye bacilos aeróbicos/anaeróbicos Gram negativos que causan gran morbilidad, mortalidad y carga de la enfermedad en todo el mundo. Las salmonellas pueden colonizar tanto en el intestino delgado como en el colon,  causando diferentes cuadros clínicos. En los países subdesarrollados, los síndromes más comunes son la fiebre tifoidea  (S. typhi y S. parathyphi) y la enteritis (S. enteritidis y S. typhimurium).

Las infecciones intestinales parasitarias son responsables del 20%-25% de las diarreas infecciosas, las que pueden ser agudas o crónicas y ser endémicas en los países en vías de desarrollo. En individuos inmunocompetentes, la causa más frecuente de diarrea parasitaria es la Giardia lamblia. La giardiasis es común en los países en desarrollo pero también es endémica en países industrializados como Rusia. G. lamblia, la causa más común de giardiasis humana, se halla entre los protozoarios parásitos más comunes en todo el mundo. La infección humana puede manifestarse como un cuadro diseminación asintomática de los quistes (60% de los casos)  o llegar a una sintomática, con cólicos abdominales, náuseas, diarrea aguda o crónica y síndrome de malabsorción con retardo del crecimiento infantil. Los factores que dan lugar a manifestaciones clínicas diferentes son la virulencia de la cepa, la cantidad de parásitos ingeridos y la respuesta inmune del huésped. Es interesante destacar que la giardiasis no se acompaña de leucocitosis o eosinofilia. Globalmente, la amebiasis es la segunda causa de muerte por parásitos.  El protozoario causante, Entamoeba histolytica, es un patógeno potente que infecta a casi 50 millones de personas y provoca 40.000 muertes anuales. La infección prevalece en los países en desarrollo, en particular India, Afrecha, México Sudamérica.

Las personas en riesgo de infección son los inmigrantes, viajeros provenientes de países con una elevada tasa endémica y hombres que tienen sexo con hombres. Las manifestaciones clínicas van desde el estado de portador asintomático hasta la enfermedad invasiva  (diarrea sanguinolenta) o extraintestinal, con abscesos hepáticos.

La diarrea infecciosa aguda es la enfermedad más común en todo el mundo,  en particular en los países en desarrollo y se asocia con morbilidad y mortalidad, mucho más en los extremos de la vida.  La presencia de leucocitos en las heces es extremadamente importante para el diagnóstico de diarrea infecciosa ya que los leucocitos fecales están presentes en los pacientes infectados con Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y ausentes en la infección por V. cholerae,E. coli enterotoxigénica, Rotavirus, Norovirus, G. lamblia,Entamoeba histolytica, Staph. Aureus y Clostridium.

Abordaje racional para el diagnóstico y tratamiento

Para hacer el diagnóstico y prescribir el tratamiento de la diarrea es importante considerar las manifestaciones clínicas y conocer el mecanismo patogénico principal, basados en una historia clínica completa y la evaluación clínica del paciente. En general, este primer paso diagnóstico permite prescribir un tratamiento empírico mientras que si el estado general del paciente es malo o el paciente no ha respondido al tratamiento, se hace necesario recurrir a análisis de laboratorio y a veces endoscopia. En los  adultos y niños  con diarrea aguda es importante la rehidratación oral, la cual oral ha salvado millones de vidas pero, aunque es esencial para corregir la deshidratación, no resuelve el proceso básico de la diarrea ni modifica el volumen o la frecuencia de las deposiciones. En los pacientes con diagnóstico etiológico confirmado, el tratamiento está destinado a eliminar el agente causal. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento se debe comenzar antes de recibir los resultados de los análisis diagnósticos (tratamiento empírico), dado que la diarrea aguda puede afectar mucho la calidad de vida del paciente y comprometer la salud de los niños y los ancianos. El tratamiento antidiarreico, conocido como tratamiento sintomático, puede aplicarse junto con el tratamiento etiológico para mejorar el estado clínico del paciente. El tratamiento empírico más apropiado depende del mecanismo patogenético principal, es decir de la incapacidad intestinal para reabsorber el agua.

Los fármacos más usados para el tratamiento de los síntomas de la diarrea son aquellos que contienen sustancias que responden a los opiáceos endógenos. Estas propiedades solo están presentes en el sistema nervioso central y las células EC y el plexo nervioso de la pared intestinal. Existen muchos tipos de péptidos opiáceos endógenos: (1) las encefalinas, presentes en las células epiteliales del intestino; cuando se unen a los receptores delta reducen los niveles de AMP y por lo tanto, reducen la secreción de agua y electtolitos;  (2) las endorfinas β, la cuales se unen al receptor mu y sobre todo bloquean la motilidad gastrointestinal; (3) las dinorfinas, que se unen a los receptores kappa y disminuyen la sensibilidad nociceptiva. Los opiáceos naturales y sintéticos como la morfina, la codeína y la loperamida no son efectivos como antidiarreicos. Sin embargo, actúan principalmente sobre la motilidad intestinal y disminuyen el tránsito intestinal. Esto explica sus efectos colaterales, como la constipación secundaria y  el meteorismo, los cuales, junto con algunos efectos sobre el sistema nervioso central, contraindican su uso en los niños y ancianos. El conocimiento de los mecanismos moleculares y celulares causantes de la secreción intestinal ha estimulado el desarrollo de sustancias que pueden actuar selectivamente como fármacos antisecretores.

En la actualidad, la investigación farmacológica está orientada al estudio de las encefalinas, las cuales son opiáceos endógenos distribuidos en el sistema nervioso central. Los nervios  encefalinérgicos alcanzan la membrana basolateral de los enterocitos donde, a través de los receptores delta, inhiben la acción de la adenilciclasa bloqueando así la secreción de agua y cloruro. Rápidamente, las encefalinas son desglosadas por una enzima específica, la encefalinasa, la cual determina la vida media biológica de esos péptidos. En este contexto, el racecadotril es un antidiarreico de reciente desarrollo que inhibe la encefalinasa promoviendo la acción de las encefalinas en el nivel gastrointestinal. Después de la ingestión, el racecadotril se absorbe de inmediato y comienza a activar los metabolitos. La acción antidiarreico de esta sustancia ha sido estudiada muchas veces en trabajos pre clínicos y clínicos y ha demostrado ser puramente antisecretoria. En efecto, este fármaco no actúa sobre la motilidad intestinal. Los estudios clínicos han mostrado que es tan efectivo como la loperamida para la resolución de la diarrea aguda pero con mayor reducción del dolor y del meteorismo y menos constipación secundaria. Por lo tanto, se considera que el racecadotril es un tratamiento seguro y razonable para la diarrea aguda; es fácil de usar, solo o junto con el tratamiento etiológico. La característica principal de este fármaco lo hace muy efectivo y confiable para ser utilizado en niños y ancianos. Otras clases de fármacos incluyen: (1) los análogos de la somatostatina (octreotida), utilizados en el síndrome carcinoide u otras diarreas endocrinas; (2) los agonistas adrenérgicos como la clonidina, con efecto sobre la motilidad y el transporte intestinal; (3) agentes quelantes, como la colestiramina, utilizada para las diarreas producidas por ácidos biliares (diarreas poscolecistectomía o síndromes de mala digestión): (4) complementos alimentarios, como al psyllium, el cual aumenta la consistencia y es útil en pacientes con incontinencia.

Diarrea aguda en los ancianos

Epidemiología

Algunos estudios han explorado la prevalencia de la diarrea en la tercera edad, pero los resultados no son homogéneos. Un estudio realizado en 328 ancianos no institucionalizados informó una prevalencia de la diarrea del 14,2%. Más recientemente, una encuesta de sección cruzada realizada en Australia, Canadá, Irlanda y EE.UU. reportó una prevalencia de diarrea del 3,9% en ancianos de 65 años o más. Las discrepancias en los resultados pueden explicarse por las diferentes definiciones de diarrea utilizadas y la metodología elegida para el estudio. De hecho, en el primer estudio, la recopilación de datos se hizo mediante un cuestionario y los pacientes con diarrea incluidos en la encuesta fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de Roma para la diarrea funcional, es decir “sujetos con 3 o más deposiciones diarias” y “sujetos con deposiciones sueltas o acuosas y/o con necesidad urgente de defecación". En el segundo estudio, la diarrea fue definida según la OMS como “heces sueltas o 3 evacuaciones intestinales en 24 h, durante un período de 4 semanas antes de la entrevista. Por otra parte, los datos fueron recolectados a través de llamadas telefónicas, con exclusión de las personas sin acceso a una línea fija de teléfono en su casa y por los tanto, es probable que este grupo incluya a las personas de más edad y más discapacitadas.

Un estudio epidemiológico muy reciente,  realizado en Italia por 133 médicos generales en 5515 pacientes ambulatorios ancianos informó una prevalencia de diarrea, definida de acuerdo con los criterios de Roma, de un 9,1%. La prevalencia de la diarrea aumentó significativamente junto con la edad y el grado de discapacidad, evaluada de acuerdo con la Asociación Internacional de Juristas Demócratas. Por otra parte, el estudio demostró que en los últimos 6 meses los pacientes ancianos con diarrea concurrieron un número significativamente mayor de veces a la consulta gastroenterológica y se sometieron a más exámenes instrumentales del tracto gastrointestinal (rayos X con contraste baritado, colonoscopia, ecografía abdominal y tomografía computarizada) que los pacientes sin diarrea. Este hallazgo concuerda en forma indirecta con los estudios previos en cuanto al concepto del manejo de la diarrea en la tercera edad, lo que puede afectar a la calidad de vida y el estado funcional de los individuos afectados y puede ser una causa de morbilidad y de complicaciones generadoras de una grave carga en pacientes ancianos hospitalizados.

Etiología

Un estudio llevado a cabo en los EE.UU. en pacientes hospitalizados de 70 años o más informó que las enfermedades infecciosas (19%) y el consumo de drogas (16%) fueron las causas más comunes de diarrea en la tercera edad. Los trastornos gastrointestinales como la colitis isquémica, la malabsorción,la enfermedad diverticular, el SII y los tumores del colon y/o intestino delgado  representaron alrededor del 15% de los casos. Sin embargo, más del 20% de las diarreas observadas en esta población se asociaron a estreñimiento y diarrea, como manifestación clínica de la incontinencia fecal en presencia de coprostasis.

Diarrea infecciosa: un estudio estadounidense informó que Salmonella (16,1cases/100. 000 personas), Campylobacter (13,4 casos/100.000 personas), Shigella (10,3 casos/100.000 personas) y E. coli O157:H7 (1,7 casos/100.000 personas) son los patógenos que con más frecuencia se asocian a diarrea. Vibrio, Yersinia, Listeria y Cyclospora se encontraron en menos de un caso/100.000. El 1,5%-5,6% de los casos tuvo un cultivo positivo de heces, realizado 3 días antes del comienzo de los síntomas. Después de 72 horas desde el comienzo de la diarrea, la exactitud diagnóstica del cultivo de heces fue inferior al 0,8%. Por lo tanto, la evaluación microbiológica de los pacientes hospitalizados o de aquellos pacientes en los que aparece diarrea luego de una exposición reciente a los antibióticos debe dirigirse al diagnóstico de C. difficille toxigénico, la causa más común de diarrea nosocomial. No es necesario analizar otros patógenos en pacientes hospitalizados durante más de 72 horas, excepto en mayores de 65 años o más con comorbilidades, infección por el VIH,neutropenia y pacientes en los que se sospecha la diseminación sistémica de una infección entérica. En los ancianos tratados con antibióticos, la causa más frecuente de diarrea infecciosa es C. difficile. La hospitalización y la institucionalización son factores independientes para la infección por C. difficile. En este grupo, la infección puede afectar al 30% de los pacientes, siendo asintomática en los 2/3 de ellos, con una tasa elevada de recaídas (10%-20%). En los ancianos, la infección por C. difficile puede tener manifestaciones clínicas inespecíficas, incluyendo la hiperpirexia, el dolor abdominal, o la leucocitosis mientras que a veces se complica con megacolon tóxico y sepsis.

 

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