Utilidad de los tests | 01 MAY 10

Diagnóstico de demencia y diferenciación entre Alzheimer y demencia frontotemporal

Existe una creciente necesidad de contar con un instrumento breve y fiable que permita detectar demencia en los estadíos iniciales y que pueda utilizarse en la práctica clínica de rutina por el médico clínico general.
Autor/a: Sarasola D, de Luján-Calcagno M, Sabe L, Crivelli L, Torralva T, Roca M, García-Caballero A, Manes F Fuente: Rev. Neurol 2005; 41 (12): 717-721 Rev Neurol. 2005 Dec 16-31;41(12):717-21. Spanish.

Introducción

Dada la alta prevalencia de los trastornos cognitivos en la edad adulta, los costos sociales de las demencias, la posibilidad terapéutica actual para la enfermedad tipo Alzheimer (DTA) y el papel cada vez mayor del médico de Atención Primaria en la detección de esta patología, existe una creciente necesidad de contar con un instrumento breve y fiable que permita detectar demencia en los estadios iniciales y que pueda utilizarse en la práctica clínica de rutina por el médico clínico general [1]. Aunque con este propósito se han desarrollado y utilizado diversos tests, ninguno se ha convertido individualmente en el estándar establecido [2]. El Mini-Mental State Examination (MMSE) [3] es, sin duda, el más validado y utilizado [4], incluso en poblaciones muy ancianas [5]. Desdichadamente, el MMSE falla en detectar demencia en los estadios iniciales. Esto se debe fundamentalmente
a dos razones:

1. Su escasa sensibilidad para objetivar déficit leves de memoria y de lenguaje como consecuencia del uso de tareas mnésicas y lingüísticas muy simples. Esto constituye una debilidad importante, dado que los síntomas iniciales en la mayoría de los pacientes con DTA son los trastornos mnésicos y de denominación.

2. Su escasa sensibilidad para objetivar los déficit ejecutivos observados en la demencia frontotemporal (DFT).

Existe consenso sobre la utilidad del MMSE para el control clínico longitudinal del deterioro cognitivo [6,7]. Otros instrumentos, como el CAMCOG [8], el test de Barcelona [9], el Dementia Rating Scale (DRS) [10,11] y la evaluación neuropsicológica estándar [12] presentan la dificultad de requerir personal especializado y equipamiento con los que  usualmente no cuenta el médico clínico general.

El Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE) es una batería breve, de 15-20 minutos de duración, recientemente desarrollada y validada en inglés por Mathuranath et al [13] para detectar demencia. Estos autores proponen un coeficiente denominado VLOM, que se obtiene del ACE: (fluidez verbal + lenguaje) / (orientación + recuerdo diferido), y es de utilidad para diferenciar la DTA de la DFT. Recientemente, Bier et al [14] han confirmado la utilidad de la versión del ACE en francés para detectar demencia. Sin embargo, en este estudio el cociente VLOM no mostró utilidad para diferenciar la DTA de la DFT.

El estudio entre culturas del rendimiento en instrumentos cognitivos desarrollados y validados en el idioma inglés se necesita frecuentemente antes de adaptarlos en diferentes países. Los objetivos del presente trabajo fueron:

1. Validar en español el ACE para la detección de demencia en una población de idioma castellano con alto nivel educativo.

2. Estudiar la utilidad del coeficiente VLOM para diferenciar la DTA de la DFT. Este último punto es de especial interés debido a los recientes resultados de la versión en francés del ACE [14], que cuestionan la utilidad del coeficiente VLOM –previamente sugerida por Mathuranath et al [13]– para diferenciar una probable EA de una posible DFT sugerida.

Pacientes y médicos

El ACE evalúa seis dominios cognitivos. La puntuación máxima obtenible es 100: orientación (10), atención (8), memoria (35), fluencia verbal (14), lenguaje (28) y habilidades visuoespaciales (5). A su vez, permite calcular los 30 puntos del MMSE, ya que se incluyen en el cuestionario. Si comparamos ambas pruebas, mientras el MMSE asigna 3/30 puntos a la función memoria, el ACE le asigna 35/100, lo que permite evaluar el aprendizaje serial. También agrega el examen de la fluencia verbal y amplía el del lenguaje:

suma 10 objetos más a la prueba de denominación, evalúa así más profundamente la lectura de palabras e incluye una prueba de comprensión más exigente. Con respecto a las funciones visuoespaciales, además de los pentágonos cruzados del MMSE, se pide al paciente el dibujo de un cubo y de un reloj. En la traducción al español se adaptó la prueba de aprendizaje y recuerdo del nombre y la dirección, y se mantuvo el número de palabras utilizadas; en la prueba de memoria semántica se realizó una adaptación cultural, y tanto en la repetición de palabras y frases como en la lectura de vocablos regulares e irregulares, se consideró el tamaño y la frecuencia de uso de las palabras y frases.

Población

La validación se realizó sobre 128 pacientes del Servicio de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría del FLENI. Se estudiaron tres grupos: 52 controles, 22 con diagnóstico de probable DFT y 54 con diagnóstico de probable DTA (CDR de 0,5-1). Todos los participantes del estudio se seleccionaron después de la revisión de 300 historias clínicas de la sección de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría del FLENI. La revisión de la historia clínica se realizó de modo sistemático, consecutivo, y sin sesgos en la selección. Se incluyeron los casos dudosos, que posteriormente evolucionaron (o no) a DTA o a DFT. Los evaluadores estaban ciegos al diagnóstico (Tabla I).

La división entre los controles y el grupo de demencia se realizó según los criterios del DSM-IV [15]. El diagnóstico de DTA probable se realizó de acuerdo con los criterios del NINCS-ADRDA [16]. Para el diagnóstico de DFT se emplearon los criterios establecidos en el consenso de Lund y Manchester [17]. El grupo control estaba contituido por familiares de los pacientes o voluntarios sanos. Los criterios de exclusión fueron: presencia de depresión, patología cerebrovascular concomitante, antecedentes de adicción o de abuso de sustancias, y presencia de otras causas de probable deterioro cognitivo.

Evaluación clínica y neuropsicológica

Todos los sujetos participantes en el estudio se evaluaron por medio de una batería neuropsicológica y neuropsiquiátrica estándar, como parte de la evaluación diagnóstica que reciben en la clínica de memoria de la sección de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría del FLENI. En esta clínica multidisciplinaria se les realizó a los  pacientes una resonancia magnética (RM), que se informó por evaluadores independientes, tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en los casos de DFT y análisis de sangre completos, con el objetivo de excluir otras causas de deterioro cognitivo. La batería neuropsicológica consistió en los siguientes tests: Rey Auditory Verbal Learning Test, Logical Memory Subtest del Weschler Memory Scale revisado, Trail Making Test A y B, figura compleja de Rey, test de denominación de Boston, Wisconsin Card Sorting Test, Letter- Number (subtest del Weschler Adult Intelligent Scale III) y Digit Span. La batería neuropsiquiátrica estuvo constituida por el Cambridge Behavioural Inventory [18] y por el Neuropsychiatric Inventory [19]. Se evaluó a todos los pacientes con el ACE y el CDR. Los evaluadores eran ciegos con respecto a los antecedentes de cada paciente. A todos los pacientes se les realizó un control clínico entre 6 y 18 meses. El diagnóstico se basó en un consenso entre los neurólogos, neuropsiquiatras y neuropsicólogos del equipo, tomando en consideración los resultados obtenidos en las distintas pruebas diagnósticas sin tener en cuenta el ACE.

Figura 1. ACE: ubicación de los casos con el punto de corte 86. Los puntos de la izquierda representan los pacientes con demencia: los falsos negativos (7,9%) son los puntos ubicados por encima de la línea de punto de corte de 86. Los puntos de la derecha representan las puntuaciones de los controles: los falsos positivos son los puntos ubicados por debajo de la línea de punto de corte de 86 (el 3,8%).

 


 

.

Control  

DFT

DTA

p

Sexo . . . .
Hombres 24 11 21 > 0,60a
Mujeres 28 11 33  
Edad 69,71 (8,069)  71,50 (6,617) 73,02 (7,666) > 0,08
Educación

 

12,33 (3,060)

12,59 (4,636) 11,06 (3,828) > 0,09 b
ACE 93,12 (3,617) 76,36 (8,952) 67,96 (14,073) < 0,001 b,c
MMSE 29,19 (0,715) 26,32 (2,918) 23,56 (4,027) < 0,001 b,d
Pruebas significativas en cursiva. a Test de chi al cuadrado. b Test de Kruskal- Wallis. c Control > DFT = DTA. d Control > DFT > DTA.


Tabla I. Variables demográficas: medias (DE)

Análisis estadístico

Se investigó la diferencia entre las edades medias y años de educación para los tres grupos mediante análisis de la varianza (ANOVA). Cuando las varianzas no fueron omogéneas (test de Levene), se efectuaron las comparaciones mediante el correspondiente test no paramétrico de Kruskal-Wallis. La diferencia de proporciones entre los sexos para los tres grupos se analizó mediante el test de chi al cuadrado. Se estudió, mediante regresión lineal múltiple, la relación entre la puntuación total del ACE como variable dependiente y las variables de regresión sexo, edad y años de educación.

La consistencia interna del cuestionario se evaluó mediante el coeficiente α de Cronbach [20], basado en la correlación inter-items promedio. Se midió la fiabilidad split-half, que consiste en dividir la escala en dos mitades y examinar el coeficiente α entre ellas.

La elección del punto de corte de la puntuación total del ACE se efectuó mediante la curva ROC (del inglés receiver operating characteristics), junto con la cual se determinaron los valores pronósticos positivos –la probabilidad de que un individuo con resultado positivo tenga la patología– y negativos –la probabilidad de que un individuo con resultado negativo no tenga la patología– para diferentes prevalencias teóricas (5, 10, 20 y 30%). También se estudiaron curvas ROC comparativas para el ACE y para el MMSE para comparar sus capacidades discriminatorias.



 

Figura 2. Curvas ROC comparativas entre ACE y MMSE.

 

Punto de corte

Demencia en general

VPP para prevalencias teóricas

. Sensibilidad Especificidad 5% 10% 20% 30%
ACE 83 85,5 100,0 100 100 100 100
. 86 a 92,1  96,2 55,8 72,7 85,7 91,1
. 91   100,0 73,1 16,4   29,2 48,1 61,4
MMSE 26  63,2 100,0 100 100 100 100
. 27a     78,9 98,1 68,4 82,0 91,1 94,6
. 28 85,5 86,5 25,1 41,4  61,4 73,1
a Punto de corte propuesto.

Tabla II. Puntos de corte y VPP (valor pronóstico positivo) para demencia en general. 
 

Para evaluar la dependencia de la asignación de demencia, de acuerdo con el punto de corte propuesto de ACE, con el sexo, edad y educación, se utilizó la regresión logística binaria.

Las diferencias entre las medias de los dominios para los grupos DFT y DTA se analizaron mediante el test t de Student para muestras independientes, si se pudo probar la homogeneidad de varianzas; en caso contrario, se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney.

En todos los casos se consideró significativa una probabilidad de error menor que el 5%. Se utilizó el programa informático SPSS 10.0, Medcalc e InfoStat.

 

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