Introducción y objetivos
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una dificultad para controlar la preocupación y la ansiedad y afecta significativamente la calidad de vida y el funcionamiento de los pacientes. Es el trastorno de ansiedad más frecuentemente observado en los servicios de atención primaria y representa un aumento del costo relacionado con la utilización de los servicios de salud. En adultos mayores se asocia con deterioro cognitivo y con un aumento del riesgo de enfermedades médicas como el asma y el cáncer.
Las opciones terapéuticas para los pacientes con TAG incluyen la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), benzodiazepinas, venlafaxina y otras drogas y la aplicación de psicoterapia. No obstante, la información sobre el tratamiento de los adultos mayores que presentan TAG es limitada. Debe considerarse que la administración de benzodiazepinas a pacientes de este grupo etario aumenta el riesgo de caídas y de deterioro cognitivo, entre otros. En consecuencia, no se recomienda su utilización a largo plazo. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad del escitalopram en caso de TAG en pacientes adultos mayores.
Pacientes y métodos
Participaron sujetos de 60 años en adelante que reunían los criterios para el diagnóstico de TAG. Todos debían presentar un nivel significativo de ansiedad al inicio del estudio de acuerdo con el resultado de la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA). La evaluación diagnóstica inicial se llevó a cabo mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID). La Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) y la Mini Mental State Examination (MMSE) se aplicaron para valorar la gravedad de los síntomas depresivos y el funcionamiento cognitivo, respectivamente. También se evaluaron los signos vitales, se efectuaron análisis de laboratorio y se tomaron en consideración los antecedentes médicos de los pacientes. Otra herramienta aplicada fue la Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics.
Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir escitalopram o placebo durante 16 semanas. La dosis inicial de escitalopram fue de 10 mg/día. Dicha dosis se duplicó luego de 4 semanas de tratamiento según la respuesta y la tolerabilidad del paciente. Los participantes fueron evaluados periódicamente durante todo el estudio. El parámetro principal de eficacia fue el puntaje obtenido al aplicar la escala Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I). También se consideraron el puntaje de la HAMA, la aparición de eventos adversos y los cambios en los signos vitales. Los pacientes fueron evaluados en las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento mediante el Penn State Worry Questionnaire. El Late Life Function and Disability Instrument se utilizó para evaluar el funcionamiento de los pacientes. Por último, la calidad de vida se valoró mediante el Medical Outcome Survey 36-item Short Form.
Resultados
Un total de 85 y 92 pacientes recibieron escitalopram o placebo, respectivamente. El 18.5% de los sujetos tratados con escitalopram y el 18.4% de los que recibieron placebo dejaron el estudio. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en términos de abandono de la investigación por cualquier motivo o debido a la aparición de eventos adversos. Tampoco se verificaron diferencias significativas entre los grupos respecto del momento de abandono del estudio o al evaluar la influencia de variables como el nivel inicial de ansiedad o depresión sobre la proporción de sujetos que interrumpieron el tratamiento.
El análisis de la población por intención de tratar no arrojó una diferencia significativa entre el tratamiento con escitalopram o el placebo respecto del índice de respuesta. No obstante, la incidencia acumulativa de respuesta al tratamiento fue superior al administrar escitalopram. En general, dicha respuesta fue sostenida en el tiempo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al tiempo transcurrido hasta la respuesta. Al evaluar la respuesta al tratamiento durante las primeras 4 semanas de estudio no se registraron diferencias significativas entre ambos grupos. En cambio, dicha diferencia fue notoria a las 8 semanas. Esto se relacionaría con el incremento de la dosis de escitalopram o placebo a las 4 semanas de tratamiento. Dicho aumento tuvo lugar en la mayoría de los participantes.
De acuerdo con el resultado de la escala CGI-I y del Penn State Worry Questionnaire, la terapia con escitalopram resultó significativamente superior frente a la administración de placebo. La eficacia del tratamiento no se vio influenciada por ninguna de las variables evaluadas al inicio del estudio. La mayoría de los participantes presentaron al menos un efecto adverso. La fatiga y la somnolencia fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes que recibieron escitalopram en comparación con los asignados a placebo. La proporción más elevada de efectos adversos se registró durante la sexta semana de tratamiento. Dicho momento coincidió con la primera consulta posterior al incremento de la dosis de la droga. No se observaron efectos adversos graves. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca disminuyeron en mayor medida al administrar escitalopram. La disminución de la tensión arterial fue mayor en los pacientes que presentaban valores más elevados al inicio del estudio. No se verificó el mismo resultado respecto de la frecuencia cardiaca. Por último, no se observó una variación ponderal significativa durante el transcurso del tratamiento.
Discusión
De acuerdo con los resultados de este estudio, la terapia con escitalopram es superior frente a la administración de placebo en adultos mayores con TAG. Dicha superioridad se verificó en términos de respuesta acumulativa al tratamiento, ansiedad y funcionamiento. Si bien la administración de escitalopram se asoció con una incidencia más elevada de efectos adversos en comparación con placebo, ninguno de ellos motivó la interrupción de la terapia. La seguridad del tratamiento con escitalopram también se verificó al evaluar los signos vitales. Los resultados obtenidos coinciden con lo observado en otros estudios.
La diferencia entre el escitalopram y el placebo sólo se verificó luego de 4 semanas de tratamiento. En coincidencia, se informó que la presencia de ansiedad retrasa la respuesta al tratamiento antidepresivo. Otro factor a considerar respecto de la demora en la aparición de la respuesta a la terapia con escitalopram fue la coincidencia con el aumento de la dosis de la droga luego de 4 semanas de estudio. Las variables evaluadas al inicio del estudio como los antecedentes médicos o psiquiátricos no influyeron sobre la respuesta al tratamiento. En consecuencia, los resultados obtenidos pueden generalizarse a la población de pacientes con TAG evaluada en los servicios de atención primaria y otros ámbitos.
La administración de escitalopram resultó superior en comparación con el placebo. No obstante, la magnitud de efecto asociada con la mayoría de los parámetros evaluados fue leve a moderada. Este resultado también se verificó en pacientes con TAG más jóvenes que la población estudiada en el presente trabajo y permitiría explicar la ausencia de respuesta adecuada de las personas mayores al tratamiento con ISRS. Por este motivo es necesario contar con estrategias terapéuticas alternativas, farmacológicas o no.
En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, los resultados obtenidos coinciden con lo observado en pacientes más jóvenes. Debido a que la fatiga y la somnolencia fueron los efectos adversos más frecuentes de la terapia con escitalopram, se recomienda advertir acerca de su aparición a las personas mayores que reciben la droga. También es necesario señalar a los pacientes la posibilidad de exacerbación de los efectos adversos del tratamiento asociada con el aumento de la dosis de escitalopram. No se hallaron efectos adversos graves asociados con la administración de la droga. Más aun, la variación de la tensión arterial observada en el presente estudio permite sugerir un efecto positivo al respecto. Entre las limitaciones de este estudio se menciona su duración breve, que no permitió evaluar la seguridad del tratamiento a largo plazo. Los resultados obtenidos permiten concluir que el escitalopram es útil para el tratamiento de los adultos mayores que presentan un TAG.