| 12 OCT 09

Caracteristicas y severidad de la erupcion en el herpes zoster oftalmico

Correlacion con los resultados visuales, complicaciones oculares y neuralgia post-herpetica.
3
4
Autor/a: Dres. Suneetha Nithyanandam, Supriya Dabir, John Stephen, Mary Joseph. International Journal of Dermatology 2009, 48, 484–487

Desarrollo:

El herpes zóster oftálmico (HZO) es ocasionado por la reactivación, replicación, y diseminación de la infección por el virus de la varicela latente centrífugamente a lo largo del nervio trigeminal, desde el ganglio trigeminal donde permanece latente luego de la infección primaria por varicela. Se caracteriza por una erupción vesicular patognomónica en la distribución de la división oftálmica del nervio trigeminal.  En una pequeña proporción de pacientes, no obstante, la erupción puede estar ausente (herpes oftálmico sin herpes).

La erupción puede ser de severidad variable, y una mayor severidad es un factor de riesgo para el desarrollo de neuralgia postherpética (PNH).

No obstante, la relación entre la severidad de la erupción, complicaciones oculares, y resultados visuales no se ha establecido adecuadamente.

De todas las complicaciones posibles de herpes zóster, la PHN es la más común.  Las complicaciones con pérdida de visión son otras complicaciones importantes.  La mayoría de los pacientes con HZO consultan a un dermatólogo con la presencia característica de la erupción.  La identificación de la erupción característica que predice el compromiso ocular que predice compromiso ocular ayudará al médico a hacer la interconsulta oftalmológica apropiada.

En éste estudio prospectivo longitudinal, no comparativo, se estudió la correlación entre la severidad y distribución de la erupción y la ocurrencia de complicaciones oculares y la pérdida de visión.

Se incluyeron en el estudio pacientes con HZO con 72 horas desde el inicio de la erupción cutánea, desde junio del 2003 a diciembre del 2006.  El diagnóstico de HZO se basó en la erupción típica comprometiendo la distribución del dermatoma de la división oftálmica del nervio trigémino.  La erupción de clasificaba según el número de lesiones como leve (menos de 25 lesiones), moderada (25-30 lesiones) y severa (más de 50 lesiones).  Se clasificaba como enfermedad severa a la erupción diseminada, compromiso de múltiples dermatomas, compromiso de dermatomas adyacentes, erupción hemorrágica y edema severo de la piel involucrada.

La evaluación oftálmica incluía la mejor agudeza visual corregida (BCVA), sensibilidad corneal, exámen con lámpara de hendidura, fundoscopía, y test de motilidad ocular.

La neuralgia postherpética se defenía como dolor herpético persistente 1 mes después de la resolución de la erupción.  Todos los pacientes recibieron acliclovir oral 800 mg 5 veces por día durante 7-10 días, junto con aciclovir en ungüento tópico al 3% 5 veces por día durante 21 días.  Los esteroides tópicos se utilizaron para tratar queratitis estromal y uveitis.

Se utilizaban drogas antiglaucoma cuando se detectaba elevación de la presión intraocular. Se administraron esteroides sistémicos para erupciones muy severas en 5 pacientes y uveitis severa en 2 pacientes.

Se incluyeron en el estudio 56 pacientes con HZO.  Se excluyeron 6 pacientes del análisis por no presentar compliance con los antivirales (2) e inadecuado seguimiento (4).  De los 50 pacientes incluídos en el análisis, 28 eran hombres y 22 mujeres, con un rango de edad de 6-75 años.  Catorce pacientes (28%) presentaron erupción severa, 21 (42%) erupción moderada, y 15 (30%) erupción leve.  Ocurrió compromiso ocular en 38 de 50 pacientes (76%); de ellos, 9 (23.7%) presentaron compromiso ocular leve y 29 (76.3%) tenían compromiso ocular severo.

Relación entre el compromiso de varias ramas del nervio oftálmico y la ocurrencia de complicaciones oculares, resultados visuales, y neuralgia postherpética.

El compromiso de las 3 ramas del nervio oftálmico se observó en 17 pacientes.  El compromiso del nervio frontal aislado se observó en 14 pacientes, el compromiso aislado del nervio nasociliar en 1, y el compromiso del nervio lacrimal en 2.  El compromiso aislado del nervio frontal se observó más comúnmente en mujeres, y estaba asociado con un compromiso ocular reducido y mejores resultados visuales.

El compromiso del nervio nasociliar (indicado por la presencia del signo de Hutchinson) y el compromiso del nervio lacrimal fueron buenos predictores de la ocurrencia de complicaciones visuales con pobres resultados visuales (tabla 1).

Tabla 1.  Relación entre el compromiso de varias ramas del nervio oftálmico y la ocurrencia de complicaciones oculares y resultados visuales.

Compromiso del nervio Estadística P
Compromiso del nervio frontal aislado . .
Algún compromiso ocular FET 0.002
Compromiso ocular severo FET 0.001
Resultado visual Z=3.14 0.001
Compromiso del nercio nasociliar . .
Algún compromiso ocular FET Menor a 0.001
Compromiso ocular severo x2=14.56 0.001
Resultado visual z=3.1 0.002
Comprimiso del nervio lagrimal . .
Algún compromiso ocular x2=4.61 0.03
Compromiso ocular severo x2=8.1 0.02
Resultado visual z=2.52 0.01

FET: test exacto de Fisher; z, test estadístico de Mann-Whitney.

Relación entre la severidad de la erupción y la ocurrencia de complicaciones oculares, resultados visuales y neuralgia postherpética (tabla 2).

La erupción severa estaba asociada con el riesgo incrementado de compromiso ocular.  Cuando se comparaba el grado de compromiso ocular con la erupción, era más probable encontrar compromiso ocular severo cuando los pacientes presentaban erupción severa.  Se observó una asociación estadísticamente significativa entre uveitis y agudeza visual reducida con el incremento de la severidad de la erupción.

Los hombres mostraron una asociación estadísticamente significativa con el incremento de la erupción cutánea.  El incremento de la edad no mostró asociación.  Ocho pacientes presentaron erupción multidermatomal, y uno erupción diseminada también.  Aunque la positividad para HIV no mostró una asociación estadísticamente significativa con mayor severidad de erupción, el compromiso de dermatomas adyacentes (nervios maxilares y mandibulares) era más probable que ocurriera en pacientes HIV positivos (cinco de seis) que en pacientes inmunocompetentes (uno de seis).

El herpes zóster es un diagnóstico clínico basado en la presencia de erupción vesicular típica distribuída a lo largo de los dermatomas involucrados.  La enfermedad bilateral, compromiso de múltiples dermatomas, y la erupción diseminada pueden ser indicadores de inmunosupresión.  Aunque en otros estudios se ha reportado una asociación entre el incremento de la severidad de la erupción e infección por HIV, esa asociación no fue significativa en éste estudio (tener en cuenta el número reducido de pacientes) .

En éste estudio, la erupción más severa estaba asociada con incremento de riesgo de compromiso ocular.  Se tiene la hipótesis de que el incremento de la severidad de la erupción es un indicador de infecciones agudas más severas, debido a la incapacidad del sistema inmune de contener la infección, y por lo tanto de una mayor probabilidad de daño a estructuras involucradas como nervios en todos los sitios.

En éste estudio, el incremento de la severidad de la erupción se vio asociado a disminución de la agudeza visual.  El incremento de la severidad de la erupción cutánea es un factor independiente para la pérdida de la visión en HZO.

El incremento de severidad de la erupción cutánea también se correlacionó con la ocurrencia de uveitis.  Esta asociación de incremento de la severidad de la erupción con disminución de la agudeza visual e incremento de incidencia de uveitis no había sido reportada antes en la literatura.

Este hallazgo tiene importantes implicancias clínicas.  La severidad de la erupción cutánea se determina por el exámen clínico.  Una vez que se detecta la misma, debe evaluarse la función ocular y la intervención temprana ante la presencia de una complicación ocular ayudará a reducir la pérdida de visión.  La identificación temprana y el tratamiento son importantes como así también la uveitis en HZO que responde a terapia esteroide.

El incremento de la severidad de erupción, un factor para PHN, fue un factor de riesgo significativo en éste estudio.  El compromiso del nervio nasociliar, indicado por la presencia del signo de Hutchinson, es un factor de riesgo bien establecido para complicaciones oculares.

En conclusión, el incremento de severidad de la erupción, la evidencia del compromiso del nervio lagrimal y del nervio nasociliar son predictores importantes del compromiso ocular, como así también del compromiso ocular severo conduciendo a la pérdida de visión.

La mayoría de las complicaciones del HZO que causan pérdida visual son reversibles si el tratamiento se instituye tempranamente.  Por lo tanto, los hallazgos de éste estudio tienen importantes implicancias clínicas.  La severidad de la erupción es un signo clínico fácil de reconocer, y la presencia de erupción severa debe alertar al médico para realizar la interconsulta oftalmológica apropiadamente.

Tabla 2.  Relación entre la severidad de la erupción y la ocurrencia de complicaciones oculares, resultados visuales, neuralgia postherpética y factores sistémicos.

Complicación/factor X2 Análisis univariado Análisis multivariado
Complicaciones oculares . . .
Sensación corneal

1.17

0.27 .
Compromiso conjuntival 2.29
0.13
.
Lesiones epiteliales corneales 3.27 0.07 .
Lesiones estromales corneales 0.89

0.34

.
Uveitis 7.74 0.005 0.16
Algún compromiso ocular 4.20 0.04 0.27
Compromiso ocular severo 4.18 0.05 0.50
Agudeza visual 12.50 0.002 0.04
Dolor neurálgico agudo 0.81 0.36 .
Neuralgia postherpética 6.03 0.05 0.06
Factores sistémicos . . .
Infección por HIV presente 1.62 0.45 .
Edad 1.16 0.32 .
Sexo

10.74

0.003 .

¿Qué aporta de nuevo éste artículo?

El incremento de severidad lesiones de herpes zóster es un buen predictor de ocurrencia de complicaciones oculares y pérdida de visión en HZO.  La presencia de una erupción severa es una indicación de interconsulta temprana con el oftalmólogo.  El compromiso del nervio nasociliar y lagrimal son también buenos predictores de complicaciones oculares.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí