Actualización | 21 SEP 09

Dermatitis seborreica

Este artículo nos aporta los diferentes tratamientos disponibles para la dermatitis seborreica, una condición dermatológica crónica y recidivante difícil de tratar.
Autor/a: Dres. Luigi Naldi y Alfredo Rebora. The New England Journal of Medicine, enero 2009.

Desarrollo:

La dermatitis seborreica es una condición crónica, inflamatoria de la piel con una predilección por áreas ricas en glándulas sebáceas.  Se caracteriza por parches eritematosos pobremente definidos con escamas, con variación en la extensión y morfología según el área cutánea involucrada (fig 1 y tabla 1).  En la etapa aguda las escamas cubren a una zona ligeramente húmeda.  El cuero cabelludo está casi invariablemente afectado; otros sitios comunes en órden de frecuencia son cara, pecho, y áreas intertriginosas.  La blefaroconjuntivitis puede ocurrir aislada o asociada a lesiones cutáneas.  El prurito es moderado y generalmente limitado al cuero cabelludo y conducto auditivo externo.

Fig 1: Manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica

 

Tabla 1.  Variantes clínicas de la dermatitis seborreica

Variantes  Características y comentarios
Variantes del adulto .

Pitiriasis capitis (caspa)
Dermatitis seborreica leve del cuero cabelludo con escamas
Blefaritis Escamas y eritema del borde del párpado, que puede asociarse a conjuntivitis, la dermatitis seborreica es la causa más común

Dermatitis seborreica pitiriasiforme
Forma rara que involucra tronco y miembros, con una erupción eritematoescamosa generalizada
Dermatitis seborreica flexural Involucra los pliegues, especialmente el área retroauricular, genitales, pliegues de mamas

Foliculitis pitirosporum (malassezia)
Pápulas foliculares, pruriginosas, algunas veces pústulas en sitios ricos en glándulas sebáceas (más frecuentemente observada en inmunocomprometidos)

Eritrodermia (dermatitis exfoliativa)
Enrojecimiento generalizado, y escamas con manifestaciones sistémicas, taquicardia y alteraciones de la termoregulación

Variantes infantiles
.

Dermatitis seborreica de cuero cabelludo
Placas rojo-amarillentas cubiertas de escamas en cuero cabelludo de infantes, se desarrolla a las pocas semanas de vida.
Enfermedad de Leiner Entidad pobremente definida que incluye casos de síndrome de inmunodeficiencia primaria no relacionado con dermatitis seborreica
Pitiriasis amiantácea Gruesas escamas adheridas a mechones del cuero cabelludo, puede asociarse a psoriasis, dermatitis atópica o tiñea capitis
Dermatitis seborreica relacionada al HIV Más explosiva, difusa e inflamatoria que en personas sanas

Dermatitis seborreica relacionada con medicamentos
Común en pacientes tratados con erlotimib sorafenib, reportada en pacientes tratados con IL2 recombinante, PUVA

La dermatitis seborreica es considerada una de las enfermedades más comunes de la piel aunque faltan datos de prevalencia.  Es común la forma infantil que generalmente involucra el cuero cabelludo, la cara, y área genital.  Afecta al 70% de los recién nacidos durante los primeros 3 meses de vida pero generalmente desaparece al año de edad.

La dermatitis seborreica es más común y severa en personas infectadas por el virus de inmnodeficiencia humana (HIV), particularmente en aquellos con conteo de CD4 menor a 400 células por mm, que en personas no infectadas, y puede resolver con terapia antiretroviral.  La condición cutánea es rara en Africanos negros, cuando ocurre en ésta población, surge la sospecha de infección por HIV.

La dermatitis seborreica ha sido asociada con varias condiciones, incluyendo parkinsonismo inducido por neurolépticos, amiloidosis familiar con polineuropatía, y trisomía del par 21, pero éstas asociaciones han sido pobremente documentadas.
La dermatitis seborreica ha sido reportada como desencadenada por estrés. Pero no hay datos controlados disponibles.  Los pacientes con dermatitis seborreica frecuentemente reportan mejoría luego de la exposición a la luz solar.  No obstante, se ha reportado un incremento de prevalencia de dermatitis seborreica entre los guías de montañas que tienen un alto nivel de exposición ocupacional a largo plazo.  Una dermatitis seborreica símil de la cara también se desarrolla en pacientes tratados con psoraleno más luz ultravioleta A en psoriasis; este tipo de dermatitis puede prevenirse tapando la cara con una máscara durante la irradiación.

Las causas de dermatitis seborreica se entienden de forma incompleta.  A pesar de su nombre, la dermatitis seborreica no está regularmente asociada a secreción de sebo excesiva, ni las glándulas sebáceas involucradas primariamente.  No obstante, el funcionamiento de las glándulas sebáceas puede ser un factor permisivo porque la dermatitis seborreica ocurre más frecuentemente durante periodos de producción activa de sebo (ej periodo neonatal) y en áreas de la piel donde se produce el sebo.  No hay predisposición genética clara.

Los hongos malassezia (Pitiriosporum ovale), que son lípido dependientes, se han considerado potencialmente patogénicos, ya que están presentes en la piel afectada y los agentes antifúngicos son útiles en el tratamiento.  Sin embargo, la ausencia de correlación entre el número de malassezia y la presencia y severidad de la dermatitis seborreica es desconcertante.  El proceso inflamatorio puede ser mediado, en personas susceptibles, por metabolitos fúngicos-llamados ácidos grasos libres- liberados de los triglicéridos sebáceos.  La membrana lipídica de malassezia puede modular la producción de citoquinas proinflamatorias por los queratinocitos.

El diagnóstico de dermatitis seborreica se basa en la historia y exámen clínico (tabla 2).

Tabla 2.  Diagnóstico diferencial de dermatitis seborreica

Diagnóstico Hallazgos clínicos Claves diagnósticas
Condiciones comunes . .
Psoriasis Escamas en cuero cabelludo, parches eritematosos en pliegues en psoriasis inversa  Placas gruesas, con escamas blancas, menos pruriginosa, involucra uñas, la artritis está presente en el 10% de los casos
Tiñea capitis Infecciones en cuero cabelludo con escamas Más común en niños el exámen directo y cultivo son diagnósticos
Dermatitis atópica En niños se observa en cara y puede haber escamas en cuero cabelludo Inicio más tardío que la dermatitis seborreica, aparece luego del tercer mes de vida, es común el prurito e irritabilidad. Hay historia personal de atopía
Dermatitis de contacto Eritema y escamas por el tratamiento Polimorfismo, eritema, edema, vesículas, erosiones.  El dx es por patch test, respeta pliegues.
Rosácea El estadio temprano afecta el área facial central Descamación atípica, telangiectasias, edema recurrente, puede ocurrir con dermatitis seborreica
Eritrasma Parches eritematosos bien delimitados en áreas intertriginosas Causada por el Corynebacterium minutissimum; lesiones estables y asintomáticas de color rojo a marrón
Condiciones raras . .
Histiocitosis de células de Langerhans La variante aguda difusa Letterer.Siwe, puede ocurrir en niños menores de 1 año, pápulas color piel, escamas y costras en cuero cabelludo, áreas flexurales del cuello,axila Condición multisistémica, lesiones osteolíticas, diabetes insípida.
Síndrome de Wiskot- Aldrich Involucra la cara, cuero cabelludo y áreas flexurales durante los primeros meses de vida Enfermedad recesiva ligada al X, ocurre más frecuente en niños, sangrado por trombocitopenia, infecciones recurrentes sinopulmonares
Lupus eritematoso En niños el lupus subagudo afecta principalmente la cara (región periorbitaria) y cuero cabelludo, en adultos rash en alas de mariposa en lupus agudo   Placas anuales en el lupus subagudo, fotosensibilidad
Dermatomiositis Eritema leve y escamas Poiquilodermia con intenso prurito, caída de cabello, otros signos cutáneos

Los diagnósticos diferenciales dependen de la edad del paciente, sitios involucrados, y la raza del paciente.  Las condiciones que se confunden con la dermatitis seborreica incluyen psoriasis, dermatitis atópica y en niños tiña capitis.  Distinguir dermatitis seborreica severa de psoriasis facial es difícil.  Rara vez se necesita de una biopsia de piel para el diagnóstico pero puede ser útil para descartar otros diagnósticos como el lupus eritematoso cutáneo.

En la mayoría de las dermatitis seborreicas se utilizan agentes tópicos (tabla 3)

Tabla 3. Agentes tópicos para el tratamiento de Dermatitis Seborreica 

Intervención Formulación Uso N° necesario para tratar Efectos adversos  Comentarios
Agentes antifúngicos
Ketoconazol

2% en shampoo, espuma, gel o crema


Cuero Cabelludo: 2 veces por semana para aclaramiento luego, 1 vez por semana o cada dos semanas para mantenimiento; otras áreas: 2 veces por día a dos veces por semana para aclaramiento, luego dos veces por semana a una vez cada dos semanas, para manteniendo

 


1.3 – 8.0 para aclaramiento, 4 para prevenir recaídas en cuero cabelludo a los 6 meses con un régimen de mantenimiento de una vez por semana

Dermatitis de contacto irritativa en menos del 1% de los pacientes; prurito y sensación de quemazón en el 3% de los pacientes.  Categoría C en el embarazo Genérico disponible, la espuma es cara.
Bifonazol

1% en shampoo o crema

Cuero Cabelludo: 3 veces por semana para aclaramiento otras áreas una vez por día para aclaramiento   5 para aclaramiento Reacciones irritativas locales en el 10% de los pacientes No diaponible en USA
Ciclopiroxolamina (ciclopirox)

1% o 1.5% en shampoo o crema

Cuero Cabelludo 2 o 3 veces por semana para aclaramiento luego, 1 vez por semana o cada dos semanas para mantenimiento; otras áreas: 2 veces por día para aclaramiento, luego 1 vez por día para manteniendo
3-5 para aclaramiento; 5 para prevenir recaída de lesiones de cuero cabelludo con un régimen de mantenimiento de una vez por semana
Dermatitis de contacto irritativa en menos del 1% de los pacientes; prurito y sensación de quemazón en el 2% de los pacientes raros casos de dermatitis alérgica de contacto.   Categoría B en el embarazo Genérico disponible, mas costoso que el Ketoconazol.
Corticoesteroides
Hidrocortisona

1% en crema

Áreas fuera del cuero cabelludo: 1 o 2 veces diarias Datos Insuficientes Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado.  Categoría C en el embarazo Genérico disponible
Dipropionato de Betametasona

0.05% en loción

Cuero cabelludo y otras áreas 1 o dos veces al día Datos Insuficientes Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado.  Categoría C en el embarazo Genérico disponible, los corticoides tópicos potentes no deberían usarse en la cara
Clobetasol 17-butirato

0.05% en crema

Áreas diferentes del cuero cabelludo: 1 o 2 veces diarias Datos Insuficientes Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado.  Categoría C en el embarazo Genérico disponible, los corticoides tópicos potentes no deberían usarse en la cara
Dipropionato de Clobetasol

0.05% en shampoo

Cuero cabelludo: dos veces por semana (10 minutos de aplicación y luego lavar) Datos Insuficientes Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado.  Categoría C en el embarazo Evidencia limitada
Desonide

0.05% en loción

Cuero cabelludo y otras áreas: dos veces al día Datos Insuficientes Atrofia de piel y crecimiento excesivo de vello con el uso prolongado.  Categoría C en el embarazo Genérico disponible
Sales de litio
Succinato de litio + sulfato de Zinc Ungüento conteniendo 8% de succinato de litio + sulfato de zinc al 0.05% Áreas diferentes del cuero cabelludo: 2 veces diarias Datos Insuficientes Reacciones irritativas locales en el 7% de los pacientes tratados No disponible en USA
Gluconato de Litio

8% en gel

Áreas diferentes del cuero cabelludo: 2 veces por día 5 para aclaramiento Reacciones irritativas locales en menos del 10% de los pacientes tratados No disponible en USA
Inhibidores de la calcineurina

Pimecrolimus 

1% en crema

u Aproximadamente 10 Porcentaje más alto de reacciones locales al compararlo con placebo (26% vs 12%); posible incremento en el riesgo de cáncer de piel, con el uso prolongado; Categoría C en el embarazo Posible ventaja sobre los corticoides tópicos por ausencia de atrofia con el uso continuo
Misceláneos
Selenio

2.5% en shampoo

Cuero cabelludo: dos veces por semana 4 Reacciones locales irritativas en el 3% de los pacientes; categoría C en el embarazo Genérico disponible
Zinc Piritiona

1% en shampoo

Cuero cabelludo: dos veces por semana Datos Insuficientes Reacciones locales irritativas en el 3% de los pacientes Limitada evidencia disponible

 

 

 


 

Agentes antifúngicos tópicos:

Son el principal tratamiento de la dermatitis seborreica.  Agentes bien estudiados incluyen al ketoconazol, bifonazol, y ciclopiroxolamina, que están disponibles en cremas, geles y shampoo.

El ensayo doble ciego más largo incluyó a 1162 personas con dermatitis seborreica leve a severa afectando múltiples lesiones del cuerpo, el tratamiento fue exitoso a las 4 semanas en el 56% de los pacientes que recibieron ketoconazol en espuma 2 veces al día, comparado con el 42% de los que recibieron placebo.

El uso intermitente del ketoconazol puede mantener la remisión.  En un estudio de 312 pacientes con lesiones de cuero cabelludo en la que la dermatitis había aclarado luego del uso de shampoo con ketoconazol al 2% 2 veces por día se enrolaban en un estudio de 6 meses placebo-control de profilaxis; los porcentajes de recaída fueron del 47% entre los pacientes placebo, 31% entre los que usaban shampoo con ketoconazol cada 2 semanas, y 19% entre los pacientes que usaban tratamiento 1 vez por semana.

El bifonazol ha sido efectivo en el tratamiento de dermatitis seborreica.  En un ensayo aleatorizado que involucró a 100 pacientes, la piel del 43% de los pacientes usando bifonazol al 1% en crema una vez al día, comparado con el 23% de los que usaron placebo, se demostró casi clara a las 4 semanas.  El bifonazol shampoo usado 3 veces por semana ha demostrado mejoría en las lesiones de cuero cabelludo comparado con el placebo.

En un ensayo aleatorizado comparando ciclopiroxolamina shampoo, usado 1 o 2 veces por semana, con placebo en 949 pacientes con lesiones en cuero cabelludo, los porcentajes de aclaramiento a las 4 semanas fue del 45% y 58% con los tratamientos activos de 1 o 2 veces por semana, respectivamente, comparado con  el 32% del placebo.  Entre 428 pacientes con respuesta que se les asignó profilaxis con ciclopiroxolamina una vez por semana, cada 2 semanas o placebo por 4 meses, los porcentajes de recaída fueron 15%, 22% y 35%, repectivamente.

Hay datos limitados para la comparación de diferentes agentes fúngicos.  En un ensayo que involucró a 303 pacientes con dermatitis seborreica facial, el uso de ciclopiroxolamina en crema 2 veces diarias por 28 días, seguido de 1 aplicación diaria por 28 días, resultó en porcentajes mayores de remisión que con el uso de ketoconazol en espuma gel usado 2 veces por semana los primeros 28 días y luego 1 vez por semana (57% vs 44%).  Sin embargo estos resultados son difíciles de interpretar por la menor frecuencia de aplicación del ketoconazol que la ciclopiroxolamina.  La tolerancia local fue mejor para ciclopiroxolamina que para el ketoconazol.  No se han reportado efectos adversos mayores con los agentes antifúngicos tópicos, aunque se ha reportado sensibilidad de contacto con el uso a largo plazo en raros casos.

Corticoides tópicos:

Varios ensayos aleatorizados han comparado los corticoides tópicos a corto plazo-incluyendo hidrocortisona, betametasona, clobetasol- con agentes tópicos antifúngicos.  Estos ensayos no han mostrado diferencias o una pequeña diferencia a favor de los agentes antifúngicos.  En un ensayo placebo-control mostró que desonide en loción al 0.05% fue superior al placebo en 81 pacientes con lesiones faciales asociadas a dermatitis atópica o seborreica, pero no se reportó la respuesta de los pacientes con dermatitis seborreica en forma separada.  Existe un consenso que los corticoides tópicos son útiles a corto plazo para controlar el eritema y el prurito.  No hay datos disponibles con respecto a si la combinación de corticoides tópicos y agentes antifúngicos confieren un mayor beneficio que la terapia con un agente.

La atrofia cutánea y la hipertricosis son consecuencias del uso de corticoides a largo plazo.

Preparaciones con selenio:

En un ensayo aleatorizado que involucró a pacientes con caspa moderada y severa, 246 pacientes, y se comparó shampoo con selenio 2.5%, ketoconazol al 2% shampoo y placebo.  Todos los shampoo se utilizaron 2 veces por semana.  La mejoría a las 4 semanas la mejoría fue del 67% con selenio y 73% con ketoconazol, y 44% con placebo.

Sales de litio tópicas:

El succinato y gluconato de litio tópicos son una alternativa efectiva para el tratamiento de dermatitis seborreica en otras áreas fuera del cuero cabelludo.  El mecanismo de acción es pobremente conocido.  Un ensayo placebo-control de succinato de litio de 4 semanas de tratamiento en 2 ciclos separados por 2 semanas sin tratamiento, la aplicación de succinato de litio en ungüento 2 veces por día estuvo asociado con mayor reducción del eritema, escamas y el porcentaje del área de piel involucrada.  En un pequeño ensayo aleatorizado que involucró a 12 pacientes, el succinato de litio fue más efectivo que el placebo en el tratamiento de lesiones en pacientes HIV positivos.

La irritación cutánea es el efecto adverso más común asociado con las sales de litio tópicas.

Inhibidores tópicos de la calcineurina:

Previenen la activación de células T por down regulation de la actividad tipo 1 y 2 de células T-helper.  En un ensayo aleatorizado que involucró a 96 pacientes con dermatitis seborreica moderada a severa el cambio a las 4 semanas de tratamiento aplicando pimecrolimus al 1% 2 veces por día fue significativamente mayor que en el grupo placebo.

Otras terapias tópicas:

Existen pocos datos disponibles para evaluar el uso de zinc piritiona tópico.  Algunas veces se utilizan shampoo con coaltar en dermatitis seborreica, aunque los datos son escasos.

Fototerapia:

La fototerapia ultravioleta B algunas veces es considerada como una opción para dermatitis seborreica extensa y recalcitrante, pero no ha sido estudiada en ensayos aleatorizados.  Puede ocurrir quemazón y prurito, y se debe considerar los efectos carcinogénicos a largo plazo.

Terapia sistémica antifúngica:

Existen datos limitados sobre la eficacia de agentes sistémicos antifúngicos en dermatitis seborreica. En un ensayo aleatorizado involucrando a 63 pacientes con dermatitis seborreica leve a moderada, una dosis semanal de 300 mg de flucanazol no fue mejor que el placebo luego de 2 semanas.  Un ensayo aleatorizado placebo-control enroló a 174 pacientes que recibieron terbinafina oral (250 mg por día por 4 semanas) no fue mejor que el placebo en pacientes con lesiones que involucraban áreas expuestas de la piel, como la cara, mientras que se notó diferencia en pacientes con lesiones en áreas no fotoexpuestas como cuero cabelludo, esternón y área interescapular.  Se debe evaluar el perfil de seguridad de los antifúngicos sistémicos cuando se planea un tratamiento para una condición crónica como la dermatitis seborreica.

 

 ♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.



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