Revisión sobre las características particulares de la miastenia gravis en los pacientes ancianos

Introducción

De acuerdo con datos clínicos y epidemiológicos, se considera que la miastenia gravis (MG) es una enfermedad que compromete en general a adultos jóvenes. De todos modos, a partir de la década del 90 se han diagnosticado más casos de MG en los sujetos de edad intermedia o avanzada. Si bien se desconoce la influencia de la edad en la forma de presentación de esta afección, se presume que existen subtipos de MG que se manifiestan de manera diversa a lo largo de la vida.

De este modo, se postula la existencia de dos grupos de pacientes con MG no asociada con timoma, divididos según la edad de inicio de la enfermedad, ya sea antes de los 40 años o después de esa edad. Se acepta que, cuando la MG surge en individuos más jóvenes, la incidencia es mayor en mujeres con resultados positivos para los antígenos HLA-A1 y B8, así como para el marcador DRw3. En cambio, en los sujetos mayores de 40 años, se menciona un predominio en varones y una asociación con los antígenos HLA-A3 y B7 y con el marcador DRw2.

Diagnóstico y prevalencia en los pacientes ancianos

En 1991, Sommier y col. describieron una presentación bimodal en ambos sexos, con un pico de incidencia en pacientes más jóvenes y un segundo incremento en sujetos mayores de ambos sexos entre los 70 y los 80 años. De acuerdo con estos datos, se propone establecer como límite la edad de 50 años para distinguir entre las formas de presentación temprana y tardía.

De todos modos, se destaca que el diagnóstico de la MG ofrece dificultades en los pacientes de mayor edad. Los signos característicos, como la ptosis palpebral, la diplopía, la debilidad de los músculos faciales y el compromiso de la articulación de la palabra se detectan con facilidad en los jóvenes. Sin embargo, el envejecimiento provoca flaccidez del párpado inferior, especialmente en los varones, y disminución de la hendidura palpebral.

Asimismo, la musculatura periocular se debilita y la disposición del tejido adiposo se modifica, por lo cual los párpados parecen más pesados. Por otra parte, el deterioro de la agudeza visual secundario a maculopatía o a cataratas en ocasiones impide la detección de diplopia. De esta manera, los síntomas oculares de la MG pueden pasar inadvertidos en los ancianos.

Además, la disartria y las anomalías en la deglución pueden interpretarse como una consecuencia de enfermedades cerebrovasculares, sin una adecuada evaluación neuromuscular. Por otra parte, otros procesos concomitantes como la hipertensión arterial y las dolencias cardíacas agregan mayor comorbilidad a esta condición.

En relación con la clínica, la MG de los ancianos puede manifestarse tanto con un compromiso ocular leve como con formas generalizadas y graves. Los sujetos con anticuerpos para el receptor de rianodina (RyR) se caracterizan por la falta de síntomas en los miembros y mayor compromiso bulbar, ocular, cervical y respiratorio. Los síntomas bulbares y la ausencia de manifestaciones en los miembros son comunes tanto en estos pacientes como en aquellos con timoma.

De todas maneras, la alta prevalencia de esta neoplasia en los individuos con anticuerpos RyR no permite explicar la gravedad de la enfermedad, la debilidad cervical y el compromiso respiratorio en la MG. De este modo, estos síntomas distintivos parecen definir a los sujetos con anticuerpos RyR como una forma particular de presentación de la MG.

En otro orden, los expertos aseguran que la incidencia de esta enfermedad se encuentra en aumento, en particular en la población de más de 50 años. De acuerdo con estudios poblacionales, el número de casos de MG entre los ancianos en Japón se incrementó entre 10 y 15 veces en los últimos 25 años. En países de Europa como Italia y Grecia, la incidencia de MG en los individuos de mayor edad sin timoma ha aumentado en forma independiente del sexo. En consecuencia, los especialistas reciben un mayor número de casos de MG en individuos ancianos, mientras que la epidemiología de la forma de presentación precoz no ha sufrido variantes.

Entre otras causas, el autor atribuye este incremento de la incidencia a los cambios en el perfil demográfico, ya que el 32% de los habitantes de la Unión Europea supera los 50 años. Por otra parte, el pico de edad de la aparición de la MG de comienzo tardío se encuentra entre los 70 y los 80 años, debido a un incremento relativo de la prevalencia de la enfermedad en las ancianas.

Asimismo, la mayor formación académica de los neurólogos y el aumento de la disponibilidad para la medición de los anticuerpos antirreceptores de acetilcolina (ACRA) también contribuyen a incrementar el número de casos diagnosticados de MG. No obstante, se reconoce que existe un elevado subdiagnóstico como consecuencia de las dificultades en identificar los síntomas en las personas de mayor edad y de la falta de presunción de la enfermedad en los ancianos por parte de los médicos.

Los anticuerpos en la MG

En distintas publicaciones se ha señalado la existencia de una asociación entre el nivel de los ACRA y la edad de comienzo de la MG. Así, en el estudio de Limburg y col. de 1983 (n = 250), se relacionó el comienzo tardío con una concentración menor de ACRA y con la presencia de anticuerpos antimúsculo estriado. Mientras que los pacientes jóvenes presentan los mismos niveles de ACRA a lo largo de la evolución de la MG, los individuos mayores de 40 años sin timoma se caracterizan por los bajos niveles de estos anticuerpos.