Ir más allá de la edad gestacional | 27 ABR 09

Cuidado intensivo para la prematurez extrema

Las decisiones sobre cuidados intensivos en prematuros extremos están basadas en la edad gestacional. Sin embargo, hay otros factores que pueden afectar el pronóstico de estos pacientes.
Autor/a: Jon E. Tyson, Nehal A. Parikh, John Langer, Charles Green and Rosemary D. Higgins, for the National N Engl J Med 2008;358:167281.

Métodos

Estudiamos prospectivamente una cohorte de 4.446 niños nacidos entre las 22 y 25 semanas de gestación (determinada en base a la mejor estimación obstétrica) en la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional para la Salud Infantil y el Desarrollo Humano de EE.UU., para relacionar los factores de riesgo medibles antes o durante el nacimiento con la probabilidad de supervivencia, supervivencia sin trastorno profundo del neurodesarrollo, y supervivencia sin ningún trastorno del neurodesarrollo, a una edad corregida de 18 a 22 meses.

Resultados

De los niños estudiados, 3.702 (83%) recibieron cuidados intensivos en la forma de asistencia respiratoria mecánica. Entre los 4.192 (94%) niños incluidos cuya evolución se determinó a los 18 a 22 meses, el 49% murió, el 61% murió o tuvo trastornos profundos, y 73% murió o tuvo algún trastorno. En el análisis multivariado de los niños que recibieron cuidados intensivos, la exposición a corticoesteroides antenatales, el sexo femenino, el nacimiento único y un mayor peso de nacimiento (por cada 100 g de aumento) estuvieron asociados con disminución en el riesgo de muerte y en el riesgo de muerte o trastorno profundo o de cualquier tipo en el neurodesarrollo; estos descensos fueron similares a los asociados  con el aumento de 1 semana en la edad gestacional. Con la misma posibilidad estimada de evolución favorable, las niñas tuvieron menos probabilidad que los varones de recibir cuidados intensivos. Las variables de resultado de los niños que estuvieron en asistencia respiratoria, fueron mejor predichas teniendo en cuenta los factores arriba mencionados que con el uso aislado de la edad gestacional.

Conclusiones


La posibilidad de resultados favorables con cuidados intensivos puede estimarse mejor teniendo en cuenta cuatro factores, además de la edad gestacional: sexo, exposición o no a corticoesteroides antenatales, nacimiento simple o múltiple y peso de nacimiento.  (ClinicalTrials.gov N°: NCT00063063 y  NCT00009633)


Artículo publicado en la Revista NOVEDADES EN NEONATOLOGIA, de distribución gratuita. Puede acceder al contenido de la revista a través de  la página web de la Fundación para la salud materno infantil, FUNDASAMIN  en
www.fundasamin.org.ar
 


►Comentario: Dr. Néstor Vain

Son muchas las reflexiones que cruzan la mente de un neonatólogo dedicado especialmente al cuidado de prematuros pequeños y a la investigación clínica cuando termina de leer un artículo tan rico como el de Tyson y colaboradores.

En primer lugar la admiración a los autores y a la red de investigaciones del Instituto Nacional de Salud Infantil y desarrollo Humano (NICHD, USA) por la impresionante información acerca del cuidado intensivo de recién nacidos y  por aprovecharla muy bien para comunicarnos sus resultados en diversos aspectos. La propiedad con que ellos pueden hablar del pronóstico de niños a cada edad gestacional no es comparable a ningún otro grupo dado que, como ocurre en el presente estudio, se basan en miles de niños de sus casi 20 servicios de excelencia. ¡Para transmitirnos cómo les va a los prematuros de 22 a 25 semanas ellos evaluaron más de 4.100 pacientes! ¿Cómo podría uno de nosotros decir si les debería ir mejor o peor?

Los autores demuestran que en su experiencia, una semana más de edad gestacional tiene el mismo efecto positivo sobre el desenlace primario (muerte o sobrevida con secuelas graves)  que el ser de sexo femenino, el haber recibido corticoides prenatales, nacer de embarazo no múltiple, o pesar 100g más. Si bien esta es la experiencia de este grupo, y en especial en edades gestacionales tan bajas resulta difícil extrapolar a nuestra realidad, es probable que en los límites de la viabilidad propios de cada uno de nuestros servicios los mismos factores tengan un efecto en el mismo sentido aunque de variable magnitud.

Me sorprendió que dos factores que habían tenido una fuerte influencia positiva en sobrevida de prematuros en el límite de la viabilidad en un estudio previo del mismo grupo y otro de la red Vermont-Oxford, no aparezcan de igual forma en este estudio: nacer por cesárea y tener retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).(1-2). Decidir una cesárea en edades gestacionales tan bajas parece significar que el equipo médico considera al bebé viable y eso en sí mismo podría dar una mejor chance. En relación a RCIU, parecería obvio que las posibilidades de sobrevida con 450g de peso de nacimiento sean mayores para un niño de 25 semanas que para uno de 23. Sin embargo los beneficios de estos dos aspectos no son confirmados por el presente estudio.

No cabe duda que tener datos de las posibilidades y calidad de sobrevida de prematuros extremos es importante para todos los servicios. Sin embargo la experiencia de nuestras unidades es pequeña para cada subgrupo (bebé de x edad gestacional, sexo, corticoides prenatales o no, etc.) y por eso los datos no son tan valiosos: si los dos niños siguientes en esa categoría presentan un desenlace favorable o desfavorable cambian nuestros porcentajes radicalmente. Sin embargo y aún reconociendo las falencias de los datos, estos nos deben orientar hacia reconocer los pacientes que en cada servicio justifican la administración de cuidado intensivo. Desgraciadamente juntar en nuestro medio datos de diversos servicios en edades gestacionales tan bajas es casi imposible por las enormes diferencias en resultados. Basta decir que mientras en el país la sobrevida de prematuros menores de 1.500g es de alrededor de 60%, hay servicios en que sobreviven cerca del 90% y por lo tanto debe haber algunos en que no supera el 40%.  Pero no pensemos que esto es sólo un hecho en nuestro país: también hay fuertes diferencia entre los servicios participantes de este estudio norteamericano: si tomamos como 1 el promedio de los 19 centros, para muerte el rango va de 0,60 a 1,38. Es decir que hay unidades con 40% menos de muertes que el promedio y otras con 38% más. Lo mismo, pero con menos amplitud, ocurre para muerte o daño neurológico severo (0,75 a 1,23) y para muerte o cualquier tipo de daño (0,85-1,17).

Otro punto que me sorprendió en aquellos que fallecieron a pesar de recibir cuidados intensivos fue la edad promedio en que se produjo la muerte: 22 días. En el estudio publicado en 2004 por Meadow, la mediana había sido alrededor de 5 días en edades gestacionales similares (3). Es probable que en trabajos como este de Tyson, el uso de la media no sea el valor más representativo, ya que, si como suele ocurrir, la mayoría de los que fallecen lo hacen en los primeros días, unos pocos que lo hagan después de 4 o 5 meses desplazarían mucho el promedio hacia edades más tardías. Este punto no es menor: la mayoría de los prematuros extremos que están destinados a fallecer a pesar de la terapia intensiva agresiva, lo hacen en la primera semana de vida. Esto genera gastos menos importantes en recursos humanos y económicos destinados a esos niños y por lo tanto estaría justificado intentarlo en caso de dudas acerca de las posibilidades del niño.

Como es lógico, no todos los niños que nacieron vivos en edades gestacionales tan extremas fueron asistidos: sólo el 23% a las 22 semanas y casi el 100% a las 25. Quizás el punto más controvertido es el uso de los números generados por esta publicación para informar a los padres y que ellos tomen la determinación de si su bebé deberá o no recibir cuidados intensivos. Es mi opinión que muchos médicos transmiten los datos de una manera tal (optimista o pesimista según cada uno) que inducen a los padres a tomar la decisión poniendo en boca de estos lo que en realidad preferían los profesionales.

Finalmente también llama la atención otro resultado: a iguales posibilidades de supervivencia sin daño, no recibieron cuidado intensivo y por lo tanto fallecieron más niñas que varones. Cada uno deberá hacer su propia interpretación de esta decisión de nuestros colegas de la red de investigaciones neonatales de la NICHD (¿discriminación, desconocimiento de las posibilidades reales?)  En síntesis, el trabajo de Tyson y col. nos provee de muy buena información, pero la  debemos utilizar con cautela, para lo cual es muy importante, aun reconociendo las limitaciones por un bajo número de pacientes, conocer las posibilidades generales de atención de prematuros pequeños en cada uno de nuestros servicios.

 

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