Diagnóstico pulpar

Introducción

La endodoncia es la ciencia y el arte que comprende la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones patológicas de la pulpa dentaria, sus repercusiones en la región apical y periapical y sus consecuencias en todo el organismo.1 El dolor odontogénico es la causa más frecuente por la que los pacientes llegan al consultorio odontológico. Es por ello que el diagnóstico representa la base para establecer un plan de tratamiento adecuado, sobre todo si se toma en cuenta que el dolor bucofacial es un problema de salud pública muy importante, a decir del National Center for Health Statistics (NCHS) de Estados Unidos de Norteamérica, que aunque refiere datos de ese país, no sería raro que estos resultados pudieran extrapolarse a todo el mundo.

En una encuesta aplicada a 45 711 hogares americanos, 22% de la población general había experimentado como mínimo uno entre cinco tipos de dolor orofacial en los seis meses previos al estudio. El tipo más común de dolor orofacial fue la odontalgia, a la cual se refirió 12.2% de los encuestados.2

Con toda seguridad el paciente con dolor que recibe atención con frecuencia experimenta un verdadero dolor intrabucal agudo, y la odontalgia y sus secuelas son la razón más frecuente. El segundo más común es el dolor relacionado con las lesiones e infecciones intrabucales. Después de éstos, se ve reducido el campo para el dolor de tipo agudo, mismo que puede vincularse directamente con la práctica endodóncica y la cirugía bucal.

Los dientes son estructuras únicas en las que existen tejidos viscerales que se desempeñan como parte del sistema musculoesquelético. Las pulpas dentales funcionan como órganos aislados. Desde el punto de vista clínico, el odontólogo generalmente no puede establecer de forma precisa un diagnóstico patológico del estado pulpar. Sin embargo, puede categorizar luego de analizar los síntomas subjetivos, la historia dental y los hallazgos objetivos.

Dependiendo de los datos obtenidos, se considerará la posibilidad de dar tratamiento a la pulpa dental o si se requiere el tratamiento endodóncico o la extracción dental, es decir, es importante tomar en cuenta la intensidad, duración e historia de la pulpalgia, presencia de caries dental –ya sea con existencia o ausencia de exposición del tejido vasculonervioso–, presencia y tipo de restauración, color de la corona dental, presencia de tumefacción, enfermedad periodontal, hallazgos radiográficos, así como todas las pruebas de sensibilidad pulpar (como son las pruebas térmicas, eléctricas, de percusión, palpación, anestésicas, de fresado, zonas de referencia dolorosa).3

Establecer con precisión un diagnóstico puede resultar complicado si es que deseamos basarnos en las diferentes clasificaciones, pues hay tantas como autores pueda haber. Hess, en 1967; Baume, Hasler y Mitchell, en 1970; así como Garfunkel y sus colaboradores, en 1973, señalan que no es posible determinar con precisión un diagnóstico de los estadios pulpares desde el punto de vista clínico. Por su parte, Mitchelle, Torplee, Matzumilla, Seltzer Ogilve e Ingle coinciden en la ineficacia de mezclar la terminología clínica con la histológica debido a que nunca habrá una correlación entre las manifestaciones clínicas y los resultadoshistopatológicos;3 de ahí que siempre deberá establecerse, antes de llevar a cabo el abordaje pulpar, un diagnóstico de presunción.

Examen clínico

El avance en la medicina y, por ende, en la odontología, así como la concienciación de la gente con respecto al mantenimiento odontológico, da como resultado tratamientos dentales que no sólo se les proporciona a individuos jóvenes o que no presentan trastorno alguno. Como consecuencia, muchas personas pueden tener enfermedades sistémicas, lesiones por traumatismos o procedimientos quirúrgicos por los que es probable que tengan una ingesta medicamentosa que interfiera con los procedimientos endodóncicos. Además, el tratamiento endodóncico sirve como una vía entre el medio ambiente externo (cavidad oral) y el sistema general. Tomar una historia clínica completa no sólo ayuda a establecer el diagnóstico, sino que también proporciona información sobre la susceptibilidad del paciente y su reacción a los procesos infecciosos, sangrado, medicamentos prescritos, así como su estado emocional.9 Para poder dar un diagnóstico, es esencial realizar un examen clínico en el cuales de suma importancia el interrogatorio o anamnesis, que se lleva a cabo con el paciente con la finalidad de obtener la historia clínica del caso.

Interrogatorio o anamnesis

Durante el interrogatorio, las preguntas deberán ser concisas, directas y no dudosas. Es importante incluir cuestionamientos relacionados con los síntomas tanto actuales como pasados.

Inspección del (os) órgano dentario afectado

Posteriormente, se efectuará la inspección dentaria. Se trata de un examen objetivo que se realiza por medio de la visualización de la corona dentaria en un campo seco y perfectamente iluminado, para lo cual nos debemos valer del uso obligado de un espejo dental para observar cada una de las paredes que conforman la corona dental, así como de la superficie oclusal. Resulta fundamental utilizar el explorador, ya que con él se detecta la presencia de caries extensas por fisuras, fracturas en las restauraciones, exposiciones pulpares.

Ante la presencia de caries y sus efectos en las diferentes capas que conforman la corona dental, las restauraciones, se debe considerar su tamaño, profundidad, el material con que fueron confeccionadas, así como el tiempo que tienen de haberse colocado. Todos estos factores juegan un papel importante, por lo que no debe ignorarse dicha información, aunada a las pruebas que se realizan para evaluar el estado del tejido pulpar, sobre todo en cuanto a la inflamación.

Prueba de percusión

Se lleva a cabo mediante la aplicación de leves golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal. De resultar positivo, es decir, si existe dolor, implica que el proceso inflamatorio se encuentra ya ubicado en el ligamento periodontal apical. Tal inflamación puede ser de origen bacteriano o traumático, por restauraciones provisionales o definitivas en sobreoclusión. En caso de responder de manera positiva a la percusión horizontal, puede tratarse de un problema de corte periodontal.

Foto 1.

Foto 1 y 2. Se muestran cómo hacer
una percusión vertical y horizontal

Palpación

Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida por el paciente, así como en la zona opuesta, para tener un referente de una zona sana y una zona enferma. La región cutánea que corresponde al tercio apical de un diente comprometido, cuando se somete a esta prueba, puede servir, por ejemplo, para establecer el diagnóstico de los tres estadios evolutivos de abscesos dentoalveolares agudos o abscesos recidivantes o fénix: el absceso en fase inicial, en evolución y/o involuido. El edema consistente duro y sin fluctuación es característico de la fase clínica de un absceso dentoalveolar agudo en evolución.1

Foto 3. Palpación del fondo de saco
para evaluar la inflamación periapical

Foto 4. Palpación palatina

Foto 5. Palpación de la región
submandibular

Prueba de sondeo

El sondeo que se realiza en los tejidos que conforman el soporte dental puede indicar la destrucción de los tejidos provocada por una enfermedad periodontal.

Foto 6. Prueba de sondeo

Prueba de movilidad dentaria

La finalidad de la prueba de movilidad dentaria es evaluar las condiciones de los tejidos de soporte dental, es decir, del periodonto. Si la movilidad dentaria es producto de un problema de corte endodóncico, como consecuencia ésta desaparecerá luego del tratamiento de conductos. Sin embargo, cuando se trata de una movilidad por enfermedad periodontal, como es el caso de una bolsa periodontal de gran extensión, esto último no basta para tener éxito endodóncico.

Foto 7.  Prueba de movilidad mediante
el dedo índice y el mango del espejo
para crear fuerza y contrafuerza

Pruebas de sensibilidad pulpar

Al efectuar pruebas que estimulen el dolor –ya sea por medios térmicos, eléctricos o térmico-eléctricos– se promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patología pulpar. Las pruebas de sensibilidad pulpar deberán llevarse a cabo tan- to en el aparente diente afectado como en dientes testigos para diferenciarlos de los que puedan cursar con una necrosis pulpar, por ejemplo. Sin embargo, esos resultados deberán ser tomados con cierta reserva, ya que como refiere Seltzer, la mayoría de las veces los resultados clínicos no coinciden con los resultados histopatológicos.

Prueba al frío

Entre los exámenes de sensibilidad pulpar se encuentra la prueba al frío, la cual debe aplicarse durante aproximadamente cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los -5 grados centígrados; se utiliza hielo, a los -50 grados centígrados; se emplean aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duración en las pulpas vitales. El dolor (de poca duración) posterior al frío, dulces o calor se debe a la estimulación de las terminaciones nerviosas en la capa odontoblástica. Cuando la respuesta dolorosa al frío persiste después de eliminar la irritación, puede ser causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar súbitamente de reversible a irreversible.4 Esta prueba también ayuda a determinar cuándo un diente está cursando por un proceso necrótico. El frío como prueba de vitalidad pulpar tal vez no sea del todo confiable, ya que si bien los dientes con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas vitales, los estímulos pueden no producir efecto en las terminaciones nerviosas a causa de la función aislante de la dentina terciaria o irritacional.5