Revisión | 28 ABR 09

Tratamiento farmacológico del asma

Datos actuales sobre el tratamiento farmacológico del asma bronquial. Tipos de fármacos y estrategias de tratamiento.
Autor/a: Christopher H. Fanta. Asthma. N Engl J Med 2009;360:1002-14.

Según los datos de una encuesta, en la cual el diagnóstico de asma se basó en la evaluación médica, se calcula que aproximadamente el 7% de los residentes en Estados Unidos sufren asma. La enfermedad afecta a personas de todas las razas y grupos étnicos en todo el mundo, desde la infancia hasta la edad avanzada, con cierta preferencia por los varones jóvenes, después de la pubertad y más a las mujeres que a los hombres. En los países occidentales, en las últimas décadas, la prevalencia de la atopía y el asma ha aumentado notablemente. Más recientemente, lo mismo ocurre en los países menos desarrollados.  

En Estados Unidos, en las décadas de 1970 y 1980 hubo un gran aumento de las exacerbaciones asmáticas graves y la mortalidad relacionada con asma. A pesar de estos datos, se ha comprobado que han mejorado los resultados, con menos hospitalizaciones anuales por crisis asmáticas y menos muertes por asma. Entre las explicaciones posibles de estas tendencias favorables se halla la amplia difusión que tiene el uso preventivo de corticosteroides inhalados y la introducción en los últimos 10 a 15 años de medicamentos nuevos altamente efectivos, con mejores formulaciones. 

La obstrucción de la vía aérea por asma y los síntomas consecuentes, como la tos, la disnea, la opresión torácica y las sibilancias están causados por cierta combinación entre la constricción del músculo liso de la vía aérea y la inflamación de los bronquios. La primera puede ser grave, poniendo en riesgo la vida al estrechar y cerrar la vía aérea, aún en ausencia de tapones mucosos. Pueden contribuir tanto la contractilidad anormal del músculo liso como el exceso de masa muscular lisa.

La inflamación de la vía aérea en el asma consiste en edema mucoso, submucoso y de la adventicia, infiltración celular, en particular por eosinófilos (en algunos casos neutrófilos) y linfocitos T eosinofílicos activados como así mastocitos (a diferencia de los mastocitos en otras enfermedades eosinofílicas de la vía aérea) que infiltran el músculo liso; más secreciones en la vía aérea, incluyendo el mucus secretado, células descamativas y eosinófilos intraluminales, ensanchamiento capilar; hiperplasia del músculo liso y, deposición del exceso de colágeno, en particular el que se halla inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial.

Comúnmente, los fármacos utilizados para el tratamiento del asma fueron clasificación de acuerdo con su efecto predominante¾relajación del músculo liso de la vía aérea (broncodilatadores) o supresión de la inflamación de la vía aérea (antiinflamatorios). Los medicamentos más nuevos, como los modificadores de los leucotrienos y las combinaciones farmacológicas (por ej., corticosteroides inhalados combinados con agonistas adrenérgicos ß [AAß] de acción prolongada) tienen efectos duales, lo cual contradice esa clasificación tradicional. En la actualidad, los medicamentos se clasifican de acuerdo con el papel que representan en el manejo general del asma (alivio rápido o control a largo plazo), un modelo que es particularmente útil cuando se asesora al paciente acerca de su medicación para el asma.

Todos los pacientes con asma deben tener disponible un broncodilatador para el alivio inmediato, para ser utilizado a demanda. La opinión consensuada de los especialistas sostiene que cuando se requieren broncodilatadores de acción rápida para aliviar síntomas que aparecen más de 2 días por semana (o más de 2 veces por mes con despertares nocturnos causados por síntomas de asma) son necesarios medicamentos controladores.


Alivio rápido

Los AAß de acción corta administrados por vía inhalatoria son el tratamiento más efectivo para revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea y brindar el pronto alivio de los síntomas asmáticos. La mayoría de los AAß más usados son selectivos y de acción corta: albuterol (comúnmente conocido como salbutamol fuera de Estados Unidos), levalbuterol y pirbuterol.

 

Agonistas adrenérgicos ß de acción corta

 

Nombre del fármaco Forma farmacéutica Dosis Comentario
Albuterol (Salbutamol)

Inhalador con dosificador (ID)


Solución para nebulizar


Tabletas de liberación
prolongada

Comprimidos

Jarabe

90μg/inhalación




0,63; 1,25 o 2,5 mg/vial;
5 mg/ml


4-8 mg


2-4 mg

2 mg/5 ml

El aerosol con CFC recién apareció en el mercado en diciembre de 2009 pero los inhaladores de albuterol con HFA ( no están disponible todavía
Levalbuterol ID-HFA


Solución para nebulizar
45 µg/ inhalación

0.31, 0.63 o 1.25 mg/vial
Esteroisómero simple derivado del salbutamol
Metaproterenol Solución para nebulizar

Compr. o jarabe
10 or 15 mg/vial;
50 mg/ml


10 o 20 mg; 10 mg/5 ml
Menor selectividad ß que el albuterol; en julio de 2008 se suspendió la fabricación del ID de metaproterenol. 
 Pirbuterol  ID-CFC   200 μg / inhalación  

ID: inhalador dosificador; CFC: clorofluorocarbono; HFA: hidrofluoroalcano

Los AAß de acción corta se recomiendan solo para conseguir el alivio rápido de los síntomas (o antes de una exposición a desencadenantes conocidos del asma, especialmente el ejercicio). La práctica de utilizarlos antes de los corticosteroides inhalados para mejorar la liberación del corticoide a las vías aéreas inferiores ha sido abandonada por innecesaria. Del mismo modo, no hay necesidad de que los pacientes esperen más de 10-15 segundos entre las inhalaciones cuando están indicadas 2 o más dosis.

 

Fármaco Fórmula Dosis/puff µg Edad del paciente (años) Comentario
Beclometasona ID-HFA 40 y 80 > 5 Preparado como solución para aerosol, más que suspensión. Partículas más pequeñas
Budesonida IPS o solución para nebulizar IPS: 40 o 120Sol: 250 o 500 IPS: >6Sol: 1-8 Con contador de dosis
Ciclesonida ID-HFA  80 o 160 >= 12 Preparado como solución para aerosol; activado por estearasas de la vía aérea: aprobado para una aplicación por día
Flunisolida ID-CFC  20  > =6  
Fluticasona ID-HFA o IPS ID-HFA: 44, 110 o 220;IPS: 50 o 100 > =4 ID e IPS con contador de dosis 
Mometasona IPS 110 o 220 > =4 Aprobado para una aplicación diaria; con contador de dosis
Triamcinolona ID-CFC  75 > = 6 Con espaciador de pequeño volumen 
En combinación con AAß AP   Budesonida   con formoterol   Fluticasona    Con salmeterol      ID-HFA


ID-HFA o IPS

 80 o 160 (con 4,5 µg formoterol)




ID-HFA: 45, 115 o 230 (con 21 µg salmeterol; IPS: 100, 250 o 500 (con 50 µg salmeterol)
 

> = 12

ID-HFA: > =12

IPS: > =4
Con contador de dosis. 2 puffs 2 veces por día





ID-HFA: 2 puffs 2 veces/día; IPS: 1 puff 2 veces/día. Con contador de dosis.

CFC: clorofluorocarbono; ID: inhalador dosificador; IPS: inhalador de polvo seco; HFA: hidrofluoroalcano

En los pacientes con obstrucción de la vía aérea moderada a grave, los AAß de acción corta en dosis muy elevadas (hasta 4.000 µg de salbutamol por dosis del inhalador dosificado) provocan una curva lineal de la curva logaritmo de la dosis-respuesta. Los efectos colaterales simpaticomiméticos son comunes y dependientes de la dosis: temblor, ansiedad, palpitaciones y taquicardia (pero no hipertensión); una pequeña dosis disminuye el potasio y el magnesio séricos a niveles detectables. Sin embargo, a las dosis usuales, (2 inhalaciones por administración) estos efectos son infrecuentes. Aunque en los pacientes que reciben beta-bloqueantes la efectividad de los AAß puede estar disminuida, estos broncodilatadores no están contraindicados. Su indicación depende del costo a largo plazo y de las preferencias del médico. El pirbuterol solo se expende en envases con inhalador dosificador. El levalbuterol fue desarrollado con el propósito de evitar los efectos colaterales pero en la práctica no hay diferencias importantes con el albuterol.

En la actualidad, se está tratando de abandonar el uso de los broncodilatadores AAß en comprimidos o líquido para ingerir porque comienzan a actuar más tarde, son menos potentes y se asocian más frecuentemente con efectos colaterales, comparados con los inhalados de acción corta. Asimismo, no se recomiendan los broncodilatadores anticolinérgicos como el ipratropio, por la escasa duración del alivio de los síntomas de asma. Tarda en actuar de 20 a 30 minutos y causa menos broncodilatación que los AAß. Los brocodilatadores anticolinérgicos solo deben usarse en casos raros de pacientes con intolerancia a todos los broncodilatadores AAß o para el tratamiento de los ataques asmáticos graves.

Un enfoque terapéutico moderno para el manejo del asma, todavía no adoptado en Estados Unidos, para el alivio de los síntomas, combina un AAß de acción corta con un corticosteroide en un solo dispositivo, administrado a demanda con muy buenos resultados. El formoterol es un broncodilatador agonista ß de acción prolongada con un comienzo de acción rápido, que combinado con un corticosteroide permite el tratamiento de rescate y mantenimiento. Todavía falta establecer la seguridad de este tratamiento en diversas poblaciones de pacientes.

Control a largo plazo

El buen control prolongado del asma (síntomas asmáticos infrecuentes, nivel de actividad irrestricto, función pulmonar normal o casi normal, crisis asmáticas con atención en guardia de urgencia esporádicos) requiere un enfoque multifacético de los estímulos ambientales provocadores de broncoconstricción e inflamación aguda y crónica de la vía aérea; el monitoreo de los cambios de la actividad de la enfermedad; en algunos casos, de inmunoterapia alergénica y, tratamiento farmacológico. La medicación debe intensificarse hasta conseguir un buen control del asma (disminución del número de crisis de asma que requieren corticosteroides sistémicos, no más de una vez por año). Los corticosteroides inhalados constituyen el tipo de fármaco que posee el mayor efecto para ayudar a los pacientes a controlar bien su asma. 

Corticosteroides inhalados

Los corticosteroides tienen una probada efectividad para el tratamiento del asma, como así en otras enfermedades inflamatorias, por su actividad antiinflamatoria múltiple, incluyendo un amplio efecto sobre la transcripción de muchos genes (regulación hacia arriba y hacia abajo). En las muestras de biopsia de la vía aérea de los pacientes con asma que han tenido un tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados se ha comprobado que las anormalidades histológicas típicas del asma disminuyen (menos mastocitos, eosinófilos, linfocitos T y células dendríticas en la mucosa y submucosa; reducción de la hiperplasia de las células “globet” y la lesión de las células epiteliales; disminución de la vascularidad).

Junto con la supresión de la inflamación de la vía aérea, disminuye de 2 a 4 veces la hiperreactividad bronquial inespecífica. Los beneficios clínicos son la disminución de los síntomas asmáticos, la mejoría de la función pulmonar y de la calidad de vida relacionada con el asma y menos exacerbaciones asmáticas, incluyendo crisis de asma graves con necesidad de internación o causantes de muerte. El uso prolongado de corticosteroides inhalados puede prevenir la declinación progresiva de la función pulmonar observada en algunas personas con asma. Los esteroides inhalados suprimen pero no curan la inflamación asmática: en la fase estable de la enfermedad, los marcadores de la inflamación de la vía aérea (concentración de óxido nítrico exhalado o la eosinofilia del esputo) y la hiperreactividad bronquial retornan a la línea de base aproximadamente 2 semanas después de haber suspendido los corticosteroides inhalados.

No todos los pacientes se benefician por igual con los corticosteroides inhalados. Por ejemplo, los fumadores consiguen menos efectos antiasmásticos que los no fumadores. La inflamación neutrofílica de la vía aérea responde menos al tratamiento que la inflamación eosinofílica. Las diferencias genéticas entre los asmáticos también puede predecir la falta de respuesta a los corticosteroides. La mayoría de los corticosteroides inhalados disponibles en la actualidad, al ser deglutidos, son absorbidos por vía sistémica en el tracto gastrointestinal y, en un primer paso metabólico, en gran parte se inactivan en el hígado antes de pasar a la circulación sistémica.

 

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