Técnicas | 25 MAR 09

Manejo de las fístulas enterocutáneas

Ténicas utilizadas para el manejo de los pacientes con fístulas enterocutáneas involucrando mallas usadas para la reparación de una eventración abdominal.
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Autor/a: Dres. Schmelzer TM, Iannitti DA, Heniford BT Operative Techniques in General Surgery 2008; 10(1): 30-38

Introducción

La mayoría de las fístulas por malla ocurren con mallas muy pesadas de polipropileno, pero también pueden presentarse fístulas asociadas con varias mallas compuestas.

Cuando el intestino entra en contacto con el material de una malla sintética, puede desarrollarse una fístula enterocutánea. La fístula enterocutánea a través de una pieza de malla sintética colocada durante la reparación previa de una eventración abdominal es una complicación infrecuente pero devastadora. Ésta es la razón para mantener la malla extraperitoneal siempre que sea posible, desarrollando un plano en la fascia posterior del recto.

Cuando esto no es factible, debería usarse una malla compuesta para asegurarse de que la cara en contacto directo con el intestino sea de un material que no se incorpore dentro de los tejidos (por ejemplo, Goretex). Pero aún las mallas compuestas necesitan ser colocadas cuidadosamente porque sus bordes tienen tendencia a enrollarse, permitiendo que el intestino haga contacto con la superficie diseñada para incorporar el tejido en crecimiento, promoviendo así la formación de una fístula.

La institución donde se desempeñan los autores, es un centro cuaternario de derivación relacionado con el tratamiento de las hernias recidivadas complejas. Éstos han evaluado su experiencia con 25 pacientes derivados con fístulas enterocutáneas involucrando una malla. Su estrategia de manejo y técnica quirúrgica han resultado en una tasa de recidiva de la fístula menor al 10% y una tasa de recurrencia de la eventración del 40%, con un seguimiento alejado promedio de 33 meses. La mayoría de esos pacientes fueron sometidos a un ensayo de manejo no operatorio sin ingesta por vía oral y con nutrición parenteral total por un período variable de tiempo, para permitir evaluar y maximizar el estado nutricional de los pacientes y tratar cualquier fuente de infección. Sin embargo, ninguna de las fístulas cerró y todos los pacientes requirieron una intervención quirúrgica, remoción de la malla y resección o reparación del intestino. Ocasionalmente, una porción de malla bien incorporada fue respetada, pero la mayoría de las veces fue enteramente removida.

Preparación preoperatoria

El manejo preoperatorio de los pacientes con fístulas enterocutáneas a través de una malla protésica es, en realidad, tan importante como el procedimiento operatorio. La única circunstancia que requiere una intervención de emergencia es una sepsis manifiesta por la malla infectada. Esto es poco frecuente, dado que la mayoría de las infecciones por mallas son crónicas y pueden ser habitualmente manejadas inicialmente con drenaje de cualquier colección infectada y cobertura antibiótica, sin desarrollo de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Por lo tanto, debe tomarse suficiente tiempo para optimizar las condiciones de comorbilidades médicas del paciente y su estado nutricional antes de la operación definitiva. Los autores recomiendan optimizar preoperatoriamente los depósitos proteicos, que frecuentemente están agotados por las pérdidas enterales crónicas a través del drenaje de la fístula y la falta de ingesta oral. Estos pacientes requieren preoperatoriamente nutrición parenteral total por unas pocas semanas para mejorar su estado nutricional.

Los pacientes necesitan estar completamente informados sobre la extensión de la cirugía y deben ser concientes de la potencial necesidad de cirugías adicionales en el futuro. Dado que la operación se realiza en un campo contaminado, la reparación definitiva de la pared abdominal no puede ser realizada con una malla sintética. Por lo tanto, los autores típicamente cierran el defecto de la eventración ya sea primariamente o con la ayuda de una malla biológica; ambas opciones se asocian con altas tasas de recurrencia. No obstante, cuando la eventración recidiva, lo hace mucho tiempo después de la resolución de la contaminación asociada con la primera reconstrucción y puede efectuarse la reparación definitiva con malla.

Técnica quirúrgica

El paciente es colocado en posición supina en la mesa de operaciones y sometido a anestesia general con intubación endotraqueal. (Fig. 1). Se coloca una sonda de Foley para descomprimir la vejiga. Si la apertura de la fístula es grande se puede aplicar una sutura con seda para cerrar el orificio y minimizar el escurrimiento durante el procedimiento. El abdomen es preparado y ampliamente cubierto.

Se efectúa una incisión laparotómica con una elipse incorporando la fístula; en el caso de existir una gran cicatriz se la puede resecar completamente (Fig. 2). El tejido celular subcutáneo es incidido con electrobisturí para exponer la fascia. La incisión se extiende cefálica o caudalmente para entrar en la cavidad peritoneal en un área remota a la fístula con la esperanza de encontrar pocas adherencias.

Una vez en cavidad, las adherencias son liberadas con disección cortante y el área del segmento de intestino fistulizado es abordada (Fig. 3). La colocación cuidadosa de una sonda a través de la fístula puede ayudar para identificar el segmento de intestino involucrado cuando hay adherencias densas de múltiples asas intestinales a la malla (Fig. 4).

· FIGURA 1: Fístula enterocutánea involucrando a una malla previamente colocada.

· FIGURA 2: Incisión de laparotomía con forma de elipse incorporando a la fístula y un delgado margen de la piel que la rodea.


· FIGURA 3: Liberación cortante de adherencias para exponer toda la superficie de la malla.


• FIGURA 4: La adhesiolisis se continúa circunferencialmente alrededor de la malla y de la porción del intestino involucrada hasta que todas las asas no comprometidas pero con adherencias sean liberadas de la prótesis y del segmento involucrado.

Una vez que la malla es identificada, a menudo se encuentra un bolsillo con líquido infectado rodeándola junto con el asa intestinal comprometida. La adhesiolisis se continúa circunferencialmente alrededor de la malla y de la porción de intestino delgado involucrada hasta que todas las asas no comprometidas pero con adherencias queden liberadas de la malla y del segmento involucrado.

El intestino debe ser evaluado cuidadosamente en busca de injurias después de la adhesiolisis. El intestino comprometido en la fístula enterocutánea y el intestino en continuidad o densamente adherido a la malla son resecados utilizando engrampadoras lineales (Fig. 5). El mesenterio de los segmentos resecados de intestino es transectado usando ya sea un clamp y técnica de sutura o un dispositivo de sellado electroquirúrgico de los vasos apropiado.

Luego se realiza la anastomosis primaria utilizando una engrampadora lineal a lo largo del borde antimesentérico de ambos segmentos intestinales (Fig. 6) y el defecto del mesenterio es cerrado con suturas de seda. En el caso de que el tracto fistuloso esté bien definido y no comprometa una longitud de intestino adherido a la malla, puede ser resecado y su origen reparado primariamente.

 FIGURA 5: El intestino dañado involucrado en la fístula enterocutánea y el intestino en continuidad o densamente adherido a la malla son resecados utilizando sutura mecánica lineal.


• FIGURA 6: La anastomosis primaria es realizada utilizando un dispositivo de sutura mecánica lineal a lo largo del borde antimesentérico de los 2 segmentos intestinales.

La porción de la malla involucrada con la fístula y cualquier área que parezca estar infectada es resecada. SI el área contaminada es grande, puede ser necesario remover toda la malla. La malla y el intestino resecados son enviados a anatomía patológica y el abdomen es copiosamente irrigado con solución salina tibia.

Dependiendo de la cantidad de malla removida y del tamaño del defecto resultante, el mismo es cerrado ya sea primariamente con una sutura continua y puntos separados de retención como refuerzo, o una pieza de malla biológica es cosida a los bordes faciales con sutura permanente para cerrar la fascia (Fig. 7).

Debe señalarse que el riesgo de recidiva de la eventración es alto o esperable cuando no se usa una malla sintética; no obstante, dicha malla no debería ser introducida dada la naturaleza infecciosa de la operación. En efecto, el tejido subcutáneo es dejado abierto en muchos casos y se aplica un apósito aspirativo en el mismo (Fig. 8).

• FIGURA 7: Una pieza de malla biológica puede ser suturada a los bordes faciales con material no reabsorbible para cerrar la fascia si el defecto, después de remover la malla infectada, es muy grande para cerrarlo primariamente.


• FIGURA 8: El tejido celular subcutáneo se deja abierto por la contaminación de la herida y se aplica un apósito aspirativo en el mismo.

Conclusión

El desarrollo de una fístula enterocutánea a través de una pieza de malla sintética usada para la reparación de una eventración abdominal es infrecuente pero devastante. Los autores de este trabajo han hallado que el tratamiento conservador para la fístula enterocutánea que involucra a una malla es inefectivo.

El manejo apropiado comienza con la optimización del estado nutricional de los pacientes y de sus condiciones médicas, seguido por la reparación quirúrgica. Parte o toda la malla es removida y la fístula reparada o resecada. La pared abdominal es cerrada primariamente o con una bioprótesis, comprendiendo que cualquiera de los métodos es probable que resulten en una recidiva de la eventración. La reparación definitiva de una eventración persistente o recurrente utilizando una malla puede ser realizada en un tiempo posterior, cuando la eventración recidive y el campo operatorio ya no esté contaminado


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi

 

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