Miastenia ocular, diagnóstico y tratamiento

Introducción

La miastenia grave (MG) es un trastorno autoinmune generalmente causado por anticuerpos contra el receptor de acetilcolina AChR del músculo esquelético produciendo un compromiso de la transmisión neuromuscular.

La MG puede afectar a cualquier músculo esquelético, pero tiene predilección por los músculos del ojo.

Casi todos los pacientes con MG tienen manifestaciones oculares y en muchos casos constituye la única localización llamada miastenia ocular (MO).

MO

La mitad de los pacientes que tienen MO desarrollan la forma generalizada al término de 6 meses, pero si después de 2 años solamente manifiestan MO, es muy probable que la enfermedad se limite a ese territorio solamente.

Una de las características de la MG es la variabilidad de los síntomas desde episodios severos hasta la remisión completa. La ptosis palpebral puede ser uni o bilateral y puede ser diferente entre uno y otro párpado. Debido a la ley de Hering de igual inervación, cuando la MO es unilateral, el paciente tiende a elevar los párpados lo que produce irritación en el ojo sano por exposición al ambiente.

La MG es la única consideración diagnóstica en un paciente con ptosis palpebral de intensidad variable e indolora. Las pupilas no se modifican en la MG y esto la diferencia del síndrome de Claude Bernard Horner. Los trastornos del encéfalo generalmente se asocian con patología del sistema nervioso central.

La segunda manifestación más frecuente de la MO es la visión doble y borrosa por paresia del músculo ocular externo que se puede asociar con inestabilidad en la marcha. Estos síntomas mejoran al cerrar el ojo. Existen movimientos sacádicos.

La oftalmopatía de la enfermedad de Graves puede imitar a la MO, pero la ptosis palpebral está ausente.

Ambos sexos están afectados, pero en las mujeres aparece alrededor de los 20 años mientras que en los hombres lo hace después de los 40 años.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico de la MO se basa sobre el interrogatorio y el examen clínico, pero muchas veces se requiere completar el diagnóstico con pruebas especiales. Ante una prueba de resultado impreciso, la clínica es prioritaria.

> Prueba de edrofonio

Esta prueba consiste en la infusión intravenosa de edrofonio que inhibe a la acetilcolinesterasa (AChE). La dosis inicial es de 1mg, seguida de una infusión durante varios minutos hasta observar mejoría de los síntomas. La máxima administración total es de 10 mg, pero en general se produce una respuesta favorable con no más de 7 mg.

La prueba del edrofonio tiene una sensibilidad que se aproxima al 95%, pero no es específica ya que se puede observar la respuesta en otros trastornos de neurotransmisión como el síndrome de Lambert–Eaton, el de Guillain–Barre, las neuropatías craneales compresivas y las patologías del encéfalo.

La prueba del edrofonio no está recomendada en pacientes con arritmias y con asma bronquial.

> Otras pruebas

Las pruebas del hielo, la del reposo y la del sueño carecen de morbilidad. La prueba del hielo consiste en aplicar un apósito con hielo sobre el ojo durante 2-5 minutos y comprobar mejoría de la ptosis palpebral.

La prueba del reposo consiste en que el paciente mantenga los ojos cerrados durante 5 minutos y luego evaluar la posibilidad de mejoría.

En la prueba del sueño, el paciente yace con los ojos cerrados en un ambiente oscuro durante 30 minutos y luego se comprueba el resultado.

Estas pruebas en general se utilizan cuando la prueba del edrofonio está contraindicada.

> Anticuerpos del suero

No todos los pacientes con MO tienen AChR circulante y puede haber falsos negativos y también se pueden observar falsos positivos. Los falsos positivos de anticuerpos AChR se presentan en la enfermedad hepática autoinmune, el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea, el síndrome de Lambert–Eaton, las neuropatías inflamatorias, la esclerosis lateral amiotrófica, la patología tiroidea, el timoma, la administración de penicilamina-D y en los pacientes con familiares de primer grado que tienen MG.

No existe correlación entre la presencia, ausencia o el nivel de AchR y la intensidad o distribución de la MG.

> Electrodiagnóstico

La sospecha de MO requiere una evaluación mediante electrodiagnóstico, especialmente cuando la clínica no es clara y los anticuerpos AChR son negativos. La aguja del electromiograma (EMG) puede demostrar potenciales de acción de unidad motora de corta duración, baja amplitud y polifásica, signos que son inespecíficos. La sensibilidad para MO es pobre, pero la especificidad es alta (89–98%). Se destaca que la disminución de una estimulación a lo largo del tiempo en un músculo de la extremidad no significa que se progrese hacia una MG generalizada.