Conservación esplénica | 22 OCT 08

Resultados de evitar la esplenectomía en los pacientes traumatizados

La preservación esplénica tuvo 2 veces más morbilidad y el salvataje esplénico 3 veces más morbilidad, en comparación con la esplenectomía inmediata.
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Autor/a: Dres. Kaseje N, Agarwal S, Burch M, Glantz A, Emhoff T, Burke P, Hirsch E. Am J Surg 2008; 196(2): 213-7.

Introducción

Durante los pasados 100 años, se han observado cambios significativos en el manejo de los pacientes con lesiones esplénicas. Al comienzo del siglo XX, la manera más común en que dichas injurias eran manejadas era la esplenectomía. Esta estrategia no fue cuestionada hasta la década de 1950 cuando se documentaron casos de infección fulminante post-esplenectomía  (IFPE) [1]. Poco después, las propiedades inmunológicas del bazo, particularmente en relación con su función en la limpieza de los organismos encapsulados, fueron delineadas. Esto fue seguido por un cambio paradigmático resultante en la adopción de la preservación del bazo como la principal estrategia en el manejo de los pacientes con lesiones esplénicas. En la década de 1970, las esplenorrafias reemplazaron a la esplenectomía inmediata como la estrategia más común para el manejo del traumatismo esplénico [1]. Posteriormente, en la década de 1980, la literatura pediátrica promulgó el concepto de la observación en la injuria esplénica. Esto fue extrapolado para las lesiones del bazo del adulto y, muy rápidamente, el manejo expectante de los pacientes con injurias esplénicas se volvió el método más común de preservación esplénica [2].

En resumen, tuvo lugar un cambio en la elección del manejo, desde la extirpación de todos los bazos lesionados hasta la conservación de la mayoría de los mismos, principalmente para evitar el riesgo de la IFPE. Sin embargo, no hay evidencias sobre el impacto y las implicaciones de este cambio, agravado por la dificultad en evaluar la verdadera incidencia de la IFPE. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue evaluar los resultados a corto plazo con la esplenectomía inmediata versus la preservación esplénica y el salvataje en el manejo de los pacientes con lesiones del bazo.

Métodos

Los autores realizaron un análisis retrospectivo descriptivo utilizando la base de datos Trauma Registry of the American College of Surgeons, correspondiente a un hospital urbano de nivel I. Un total de 6.798 pacientes fueron revisados desde octubre de 2002 hasta abril de 2005. De esos pacientes, 170 fueron identificados como teniendo lesiones esplénicas secundarias a traumatismo cerrado o penetrante. Las estrategias de manejo examinadas fueron esplenectomía inmediata, manejo expectante, embolización de la arteria esplénica y esplenorrafia. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento de la lesión esplénica, incluyendo la necesidad de un procedimiento secundario y la incidencia de la IFPE, fueron evaluadas. Los autores definen la preservación esplénica como el manejo expectante, la esplenorrafia y la embolización. Además, definen el salvataje esplénico como la esplenorrafia y la embolización esplénica.

Resultados

De los 6.798 pacientes revisados durante un período de 2,5 años, 170 tuvieron lesiones esplénicas. La mayoría de las mismas fueron secundarias a traumatismos: 145 por trauma cerrado y 25 por trauma abierto. Los promedios del Injury Severity Scores (ISS), duración de la estadía hospitalaria y de la estadía en terapia intensiva fueron similares entre los grupos de trauma cerrado y penetrante.

Los pacientes que sufrieron lesiones penetrantes fueron, en promedio, más jóvenes que aquellos que sufrieron traumas cerrados y el mecanismo más común de injuria fue la herida por arma de fuego. El mecanismo más común de lesión en los traumatismos cerrados fue el choque de automotores con el paciente como conductor.

Las edades promedio en los grupos con distintas estrategias de manejo fueron cercanas en rango (30,3 a 37,1 años), El grupo más joven de pacientes (edad promedio de 30,3 años) fue el del manejo expectante. El grupo de pacientes con mayor edad (edad promedio 37,1 años) fue el de aquellos inmediatamente esplenectomizados. Los puntajes del ISS a través de los grupos fueron del 18,5 al 28,2. El puntaje más alto fue observado en el grupo de los pacientes inmediatamente esplenectomizados (28,2), seguido por el grupo de embolización esplénica (27,4). Los puntajes más bajos del ISS fueron observados en aquellos manejados de manera expectante y en los sometidos a esplenorrafia, esto es, 18,5 y 20,9, respectivamente.

Cinco cirujanos generales con un interés especial en el manejo de los pacientes de trauma, trataron a todos los pacientes incluidos en este estudio. El abordaje al tratamiento de las lesiones esplénicas fue similar en la mayoría de las injurias penetrantes. No obstante, no fue infrecuente observar alguna variación en el manejo quirúrgico de los pacientes con lesiones esplénicas romas: más notablemente, las esplenorrafias fueron realizadas por una minoría de los cirujanos actuantes. Cuando la decisión de operar ha sido tomada, la mayoría de los cirujanos efectuaron esplenectomías. La embolización esplénica fue contemplada como una modalidad de tratamiento exclusivamente en los pacientes con traumatismo cerrado.

La tasa porcentual más alta de complicaciones se observó en el grupo de embolización (27,2%, intervalo de confianza [IC] 1-54); todas las complicaciones en este grupo estuvieron relacionadas con la continuidad del sangrado y ocurrieron sólo en pacientes con trauma cerrado (Fig.1). Los 3 pacientes que continuaron sangrando después de la embolización tuvieron una disminución gradual en los niveles de hemoglobina y requerimientos persistentes de transfusión. Ninguno presentó un descenso abrupto en la presión arterial que motivara su traslado urgente a la sala de operaciones por shock. Estos 3 pacientes fueron sometidos a embolización arterial esplénica selectiva en el punto de la fuga del contraste y los restantes 8 pacientes fueron sometidos a embolización esplénica no selectiva.

• FIGURA 1: Estrategia de manejo y tasa global de complicaciones

La segunda tasa más alta de complicaciones fue observada en el grupo de esplenorrafia (12,5%, IC 0-35). Ocho pacientes en este grupo sufrieron lesiones esplénicas romas y los otros 8 traumas penetrantes. Uno de los 8 pacientes con trauma cerrado continuó sangrando, al igual que otro del grupo de trauma abierto, que también continuó sangrando después de la esplenorrafia. Ambos fueron sometidos a esplenectomía. Por lo tanto, en los pacientes en los que el salvataje esplénico fue practicado, la complicación más común fue el sangrado que requirió un procedimiento secundario y el más común de éstos fue la esplenectomía.

La estrategia de manejo con la tasa más baja de complicaciones fue la esplenectomía inmediata (6,9%, IC 0-13), siendo la filtración pancreática la complicación más común. Como resultado de ello, el procedimiento secundario más común en este grupo fue el drenaje percutáneo de las filtraciones pancreáticas. Las 4 complicaciones en este grupo ocurrieron en pacientes con traumatismo cerrado; en consecuencia, la tasa de complicación de la esplenectomía inmediata en los pacientes con trauma cerrado en este grupo fue del 8,7% (IC 1-17) y de 0% en los pacientes con trauma penetrante.

Finalmente, el grupo con manejo expectante tuvo una tasa de complicaciones del 11,9% (IC 5-19). Cuando este grupo fue subcategorizado, las lesiones romas tuvieron una tasa de complicaciones del 12,5% y aquellas penetrantes del 0%. Todas las 10 complicaciones estuvieron relacionadas con la persistencia del sangrado; todos estos pacientes finalmente fueron sometidos a esplenectomía. En el período postoperatorio inmediato no hubo casos documentados de IFPE en ninguno de los grupos de pacientes.

Comentarios

Los resultados de este análisis retrospectivo descriptivo sugieren que, en el corto plazo, existe una morbilidad aumentada con los intentos de preservar el bazo lesionado. Los autores observaron que la preservación esplénica resultó en un aumento de 2 veces y el salvataje esplénico de 3 veces en la tasa de complicaciones, en comparación con la esplenectomía inmediata.

A pesar de tener los puntajes del ISS más alto y de comprender al grupo de pacientes de mayor edad, la estrategia de manejo con la tasa más baja de complicaciones fue la esplenectomía inmediata, con una tasa del 6,9%. Sorprendentemente, cuando este grupo de pacientes fue subdividido en lesiones penetrantes y cerradas, se halló que todas las complicaciones de la esplenectomía inmediata ocurrieron en el grupo de traumatismo cerrado y no en el grupo con lesiones penetrantes. Por lo tanto, la tasa de complicaciones de la esplenectomía inmediata fue del 8,7% en los pacientes con traumatismo cerrado y del 0% en aquellos con traumatismo abierto. Esas complicaciones involucraron 3 fístulas pancreáticas y 1 fístula gastrocutánea. Fue difícil para los autores determinar porqué todas las complicaciones ocurrieron en los pacientes con traumatismo cerrado. La edad pudo haber sido un factor: los pacientes con lesiones romas fueron > 8 años mayores que los pacientes con trauma penetrante. Es improbable que la gravedad de la lesión pudiera ser responsable de esta diferencia en el resultado, porque los puntajes promedio del ISS fueron similares entre los 2 grupos (28,3 vs. 28,0). Sin embargo, los autores pueden concluir con seguridad que en las lesiones penetrantes, la esplenectomía inmediata, con una tasa de complicaciones del 0%, sigue siendo la modalidad más prudente de tratamiento. Además, para los pacientes con traumatismos cerrados, la esplenectomía inmediata puede ser una consideración más segura, dado que la tasa de complicaciones del 8,7% es aún más baja que las tasas de las modalidades de tratamiento conservador del bazo.

En la revisión de la literatura sobre las complicaciones de la esplenectomía inmediata, lo que se menciona a menudo es la dificultad para cuantificar la incidencia de la IFPE, que es la complicación más temida de la esplenectomía. Además, lo que es frecuentemente puntualizado es el aumento en el uso de transfusiones en los pacientes sometidos a esplenectomía inmediata [2,3]. En el presente estudio, no se observó ningún caso de IFPE; no obstante, dado el hecho de que los autores no hicieron el seguimiento alejado de los pacientes más allá del período postoperatorio inmediato, no pueden definir la verdadera incidencia de la IFPE en este grupo de pacientes. En relación con el tema del uso de transfusiones, no incluyeron a las mismas como una medición de resultados en este estudio y, por lo tanto, no pudieron comparar el uso de las transfusiones de sangre a través de las estrategias de manejo.

La tasa global de complicaciones en el grupo con manejo expectante fue del 11,9%. En la literatura, las tasas reportadas en el manejo expectante son contradictorias. Peitzman y col., y Meguid y col., reportaron tasas de complicaciones del 10,8% y 12%, respectivamente, mientras que Velmahos y col., reportaron una tasa del 52% [4-6]. Este grupo de tratamiento tuvo a los pacientes más jóvenes y los puntajes de ISS más bajos. Se podría esperar que, teniendo pacientes jóvenes con bajos puntajes de ISS, esto debería trasladarse a tasas bajas de complicaciones; sin embargo, este no fue el caso. La tasa de complicaciones en este grupo fue más alta que la tasa de complicaciones de la esplenectomía inmediata e involucró la continuación del sangrado que requirió esplenectomía subsiguiente. En consecuencia, la edad joven y los puntajes bajos de ISS no siempre se correlacionan con bajas tasas de complicaciones y la esplenectomía inmediata puede ser la estrategia más segura de tratamiento aún en pacientes más jóvenes y “menos” lesionados. Cuando este grupo fue subdividido en pacientes con lesiones penetrantes y romas, los autores hallaron que todas las 10 complicaciones ocurrieron en el grupo de pacientes con lesiones romas, produciendo una tasa de complicaciones del 12,5%. Los 5 pacientes con lesiones esplénicas penetrantes que fueron manejados de manera expectante no experimentaron ninguna complicación. A pesar de estos hallazgos, los autores aún no recomiendan el uso del manejo expectante en los pacientes con lesiones penetrantes del bazo; estos 5 pacientes tuvieron lesiones esplénicas comparativamente menores y no mostraron signos de sangrado en curso. La diferencia en la gravedad de la lesión esplénica fue muy probablemente responsable de la diferencia detectada en el resultado dentro de este grupo de tratamiento.

La tasa de complicaciones en el grupo de la esplenorrafia fue del 12,5%. Las 2 complicaciones observadas estuvieron relacionadas con la continuidad del sangrado que requirió eventual esplenectomía. Esta tasa del 12,5% es más alta que la reportada en la literatura. En 2 estudios, Pachter y col., documentaron tasas de complicaciones entre el 3% y el 1,8% [2,7]. Sin embargo, la tasa de complicaciones del 12,5% fue más alta que la tasa de complicaciones de la esplenectomía inmediata (6,9%). Estos hallazgos sugieren que, una vez que se tomó la decisión de operar, realizar una esplenectomía resulta en menor morbilidad que efectuar una esplenorrafia. Estos hallazgos son importantes de observar porque, en la actualidad, la función inmunológica residual de un bazo después de una esplenorrafia o de una embolización arterial esplénica no ha sido aún determinada. Consecuentemente, no se puede decir con certeza que el salvataje esplénico resulta en el mantenimiento de la función inmunológica del bazo; por lo tanto, se hace difícil justificar su uso en vista de las mayores tasas de complicaciones en comparación con la esplenectomía inmediata.

La tasa más alta de complicaciones se observó en el grupo de embolización arterial esplénica (27,2%). Las complicaciones en este grupo estuvieron relacionadas con la continuidad del sangrado requiriendo un procedimiento secundario para el manejo definitivo de la lesión del bazo. Este grupo de pacientes también tuvieron los puntajes más altos del ISS (promedio 27,4). La mayoría de los pacientes en este grupo (8 de 11) fueron sometidos a una embolización arterial esplénica no selectiva. No obstante, los 3 pacientes que tuvieron sangrado recurrente fueron sometidos a embolización selectiva en el punto de salida del contraste. Dado el limitado número de pacientes en este grupo, sería difícil deducir de estos resultados que una técnica es superior a la otra. Sin embargo, estos resultados sugieren que la embolización no selectiva podría ser más efectiva que la embolización arterial esplénica selectiva en el manejo de los pacientes con injurias esplénicas. En la revisión de la literatura, los autores hallaron estudios que tanto corroboran como contradicen su tasa de complicaciones del 27,2%. Ekeh y col. [8], y Smith y col. [9], reportaron una tasa similar de 27% con la embolización esplénica. No obstante, un estudio igualmente reciente de Gaarder y col. [10], reportó una tasa de complicaciones del 4% con la angioembolización. De la misma manera que con la esplenorrafia, la determinación de la función inmunológica residual del bazo después de la embolización esplénica podría ayudar en la creación de un panorama más certero de los riesgos y beneficios del salvataje esplénico.

Finalmente, aunque no se usó un protocolo y la elección en la estrategia del manejo estuvo a discreción del cirujano actuante, los 5 cirujanos que manejaron a los pacientes incluidos en este estudio tuvieron una filosofía similar en la elección del manejo en las lesiones penetrantes versus las romas. La mayoría de los pacientes con lesiones penetrantes fueron sometidos a cirugía y más de la mitad de los pacientes con traumatismo esplénico cerrado fueron manejados de manera expectante.

En conclusión, lo que es evidente de este estudio y de la revisión de la literatura es que los autores pudieron haber sido demasiado celosos en tratar de preservar los bazos lesionados, especialmente en el grupo de traumatismo cerrado. Se observó que la preservación y el salvataje esplénico se asocian con tasas aumentadas de complicaciones y requieren frecuentes reevaluaciones de los pacientes para identificar aquellos que necesitan una ulterior intervención. La esplenectomía no debería considerarse como un fracaso sino más bien como una elección natural y válida en el manejo de los pacientes con lesiones esplénicas, especialmente tomando en cuenta de que aún no se posee evidencia de nivel 1 de que la preservación del bazo es la mejor estrategia de manejo en los pacientes de trauma. Los pasos futuros deberían incluir un estudio prospectivo en donde pacientes clínicamente similares sean randomizados en diferentes grupos de tratamiento, se midan los resultados y se realicen análisis significativos. Además, podría ser útil observar prospectivamente a los pacientes esplenectomizados, por la incidencia de IFPE ocurriendo más allá del período postoperatorio inmediato.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi


Bibliografía

1. Harbrecht B.G.:  Is anything new in adult blunt splenic trauma?.  Am J Surg 190. 273-278.2005;
2. Pachter H., Guth A., Hofstetter S., et al:  Changing patterns in the management of splenic trauma: the impact of nonoperative management.  Ann Surg 227. 708-717.1998;
3. Javolec L.M., Boe B.S., Wyfells P.L.:  The advantages of early operation with splenorrhaphy versus nonoperative management for the blunt splenic trauma patient.  Am Surg 59. 698-704.1993;
4. Peitzman A, Heil B, Rivera L, et al. Blunt splenic injury in adults: multi–institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 49:177–87.
5. Velmahos G.C., Chan L.S., Kamel E., et al:  Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far?.  Arch Surg 135. 674-679.2000;
6. Meguid A.A., Bair H.A., Howells G.A., et al:  Prospective evaluation of criteria for the nonoperative management of blunt splenic trauma.  Am Surg 69. 238-242.2003;
7. Pachter H.L., Spencer F.C., Hofstetter S.R., et al:  Experience with selective operative and nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients.  Ann Surg 211. 583-589.1990;
8. Ekeh A.P., McCarthy M.C., Woods R.J., et al:  Complications arising from splenic embolization after blunt splenic trauma.  Am J Surg 189. 335-339.2005;
9. Smith H., Biffl W., Majercik S., et al:  Splenic artery embolization: have we gone too far?.  J Trauma 61. 541-546.2006;
10. Gaarder C., Dormagen J.B., Eken T., et al:  Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization.  J Trauma 6. 192-198.2006;

 

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