Normas de profilaxis | 17 SEP 08

Análisis de 10 años sobre el tromboembolismo venoso

A pesar de altas tasas de cumplimiento para la profilaxis, la tasa del TEV está en aumento.
Autor/a: Dres. Shackford SR, Rogers FB, Terrien CM, Bouchard P, Ratliff J, Zubis R Surgery 2008; 144(1): 3-11

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV), ya sea trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), ocurre comúnmente después de las operaciones [1]. Muchos estudios han mostrado que las medidas de profilaxis adecuadamente usadas (ya sean farmacológicas o mecánicas) disminuyen la incidencia de TEV. A causa de ello, el American College of Chest Physicians (ACCP) ha publicado normas para una apropiada tromboprofilaxis en los pacientes quirúrgicos cada 3 años desde 1995 [1-4]. En la actualidad existe un esfuerzo nacional en los Estados Unidos por parte de los aseguradores de salud, la Joint Commission, el National Quality Forum y los Centers for Medicare and Medicaid Services para aumentar el cumplimiento de esas recomendaciones, ordenando la estratificación del riesgo para TEV y la implementación de profilaxis del TEV para todos los pacientes hospitalizados (accesible en www.chesnet.org/education/hsp/currentGuidelines.php,  último acceso el 04/06/08) [5]. Varios estudios han sugerido que el cumplimiento de la práctica de las normas para la profilaxis del TEV es pobre, yendo desde el 14% al 60% [6,7]. El efecto de esta falta de cumplimiento sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes quirúrgicos es desconocido.

Debido al interés en el departamento quirúrgico de los autores en la prevención del TEV en pacientes de alto riesgo [8-11], han sido proactivos en alentar el cumplimiento de las normas del ACCP. Por lo tanto, buscaron determinar si había existido un descenso en el TEV sintomático en los servicios de cirugía general, trauma y cirugía vascular desde la publicación inicial de las normas. En aquellos pacientes con TEV sintomático, quisieron saber si hubo cumplimiento con las normas y, si no, la causa del incumplimiento y sus efectos sobre el paciente en términos de morbilidad y mortalidad a corto plazo. La identificación de las causas del no cumplimiento y sus efectos sobre el resultado podría brindar los datos necesarios para desarrollar estrategias para mejorar el proceso de atención y para disminuir la morbilidad asociada con el TEV [6,7].

Material y métodos

Después de obtener la aprobación del University of Vermont’s Committee on Human Research, los autores accedieron a su Surgical Activity Tracking System (SATS) para todos los pacientes con TEV sintomático que ocurrieron en los tres servicios quirúrgicos entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2004. El SATS es un sistema estandarizado y validado de reporte de complicaciones que es simultáneo con la atención [12]. El SATS ha demostrado ser más efectivo en la identificación de las complicaciones quirúrgicas que el conjunto de datos de egreso hospitalario, primariamente debido a que registra las complicaciones durante la internación y durante los primeros 30 días después de la operación [13]. Este período específico de 10 años fue seleccionado debido a que es coincidente con la publicación inicial de la ACCP.

Los pacientes que manifestaron signos clínicos de TEV (por ejemplo, edema o malestar en la pierna, disnea o dolor torácico, disminución en la saturación de oxígeno mayor del 10%, etc.) fueron sometidos a un examen objetivo. El diagnóstico de TVP fue confirmado por ecografía, venografía o autopsia. El diagnóstico de EP fue confirmado por angiografía pulmonar, prueba de ventilación / perfusión de alta probabilidad, tomografía computada (TC) de tórax dinámica o autopsia. La TVP fue clasificada ya sea como de extremidad superior o inferior o proximal o distal. Sólo la TVP proximal de la extremidad superior fue incluida (por ejemplo, de la vena axilar, o subclavia o ambas). La TVP proximal de la extremidad inferior fue tanto a nivel o por arriba de la vena poplítea. La trombosis superficial o tromboflebitis tanto en la extremidad superior como en la inferior no fue incluida.

Para el propósito de este análisis, los autores desarrollaron un programa de computación para estratificar el riesgo de TEV basado en la edad del paciente, tipo de operación y factores de riesgo publicados asociados con TEV (Fig. 1) [1]. El código fuente del programa fue escrito en Visual Basic para aplicaciones y luego corrido sobre el Microsoft Access (Microsoft Corporation, Redmont, VA). En resumen, el programa se adhirió exactamente a las recomendaciones de la ACCP. No usaron ninguna de las herramientas de evaluación del riesgo recientemente publicadas, tales como el Capriani Index [14], porque no estaban disponibles al principio del período de estudio. Como puede observarse en la Figura 1, sin embargo, hay una estrecha asociación y solapado con las herramientas más recientemente publicadas. El programa de computación fue usado durante la revisión de las historias clínicas, de manera que existió una evaluación estandarizada del riesgo por los médicos revisores individuales. El programa fue previamente validado para su uso y se halló que era altamente preciso y confiable en la asignación de los pacientes individuales en las categorías de riesgo muy alto, alto, moderado y bajo, basado en aquellos factores de riesgo usados en las recomendaciones de la ACCP (la tasa de concordancia de los 2 médicos revisores en la asignación de los factores de riesgo para los pacientes individuales fue del 94%). Además de indicar la categoría del riesgo (esto es, bajo, moderado, alto o muy alto), el programa también brindó la profilaxis recomendada para el grado de riesgo, basado en las recomendaciones de la ACCP más recientes [1].

· FIGURA 1: pantalla de la computadora para el “calculador de riesgo” que muestra los parámetros usados en el programa para determinar el riesgo de TEV y la asignación a un régimen profiláctico apropiado.

Los registros clínicos de todos los pacientes identificados con TEV en el SATS fueron revisados por un médico (CMT o SRS). Durante la revisión de las historias, los médicos recolectaron los datos que se mencionan en la Tabla 1 y los ingresaron directamente en una base de datos computarizada (Microsoft Access). Los médicos confirmaron la presencia y tipo de TEV (esto es, TVP o EP o ambas), revisaron el registro anestésico para el tipo y duración de la operación, categorizaron el tipo de procedimiento operatorio como “cavitario” (esto es, ocurriendo dentro de la cavidad torácica o peritoneal), no cavitario durando menos de 1 hora , no cavitario durando más de 1 hora (por ejemplo, cirugía vascular periférica), vascular endoluminal o laparoscópico. Los médicos revisores también determinaron si se había indicado una profilaxis “apropiada”, que fue definida como medidas profilácticas que estaban en conformidad con las recomendaciones actuales de la ACCP basadas en la categoría del riesgo. También determinaron si la profilaxis indicada fue realmente efectuada (basado en la revisión de las órdenes de los médicos y las notas de enfermería). Si la profilaxis no había sido indicada, la historia fue revisada en busca de contraindicaciones absolutas o relativas para el uso de la misma (Tabla 2).

· TABLA 1: datos

Datos demográficos
Tipo de operación
Categoría de riesgo de TEV
Recomendación de la ACCP de tromboprofilaxis basada en el riesgo
Tipo de profilaxis indicada
Tipo de TEV (TVP o EP o ambos)
Complicaciones de la tromboprofilaxis:  
    Trombocitopenia inducida por la heparina   
    Hemorragia (menor: hematoma no requiriendo intervención; mayor: hematoma requiriendo transfusión o drenaje quirúrgico)   
    Complicaciones de la cirugía (distintas del TEV)


· TABLA 2:
contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de tromboprofilaxis

Absolutas: farmacológicas  
    Antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina  
    Hemorragia en curso
Absolutas mecánicas:  
    Inmovilización con yeso  
    Fijadores externos  
    Heridas abiertas
Relativas: farmacológicas  
    Riesgo hemorrágico documentado (fractura pélvica, hemorragia intracraneal, etc.)

Cada episodio de TEV fue clasificado como potencialmente prevenible (por ejemplo, la tromboprofilaxis fue indicada pero no realizada; la tromboprofilaxis no fue indicada o fue demorada por más de 24 horas, o la profilaxis indicada fue estimada como inadecuada en relación con el grado de riesgo según la recomendación de la ACCP sin una contraindicación absoluta o relativa para su uso). Los episodios potencialmente prevenibles fueron categorizados adicionalmente como relacionados con el proveedor (profilaxis no indicada o inadecuada para el riesgo) o con el sistema (tromboprofilaxis indicada pero no realizada). Los episodios no prevenibles fueron considerados como debidos a la enfermedad del paciente.

Para determinar si la tasa de cumplimiento con las normas de la ACCP en la cohorte de pacientes con TEV fue diferente del cumplimiento en pacientes sin TEV, se realizó un análisis de control de casos. Los pacientes sin TEV fueron apareados por categoría de riesgo de TEV con los pacientes con TEV y sus historias clínicas fueron revisadas de una manera similar para averiguar el cumplimiento de las normas.

Dado que un trabajo reciente ha sugerido que las complicaciones infecciosas o inflamatorias aumentan el riesgo de TEV en los pacientes postoperatorios [5], se comparó la tasa de cumplimiento con las normas de la ACCP entre los pacientes con TEV que tuvieron complicaciones infecciosas o inflamatorias (falla orgánica debida a inflamación sistémica, infarto de miocardio, infección del sitio quirúrgico, infección del tracto urinario o neumonía) con los pacientes con TEV sin complicaciones infecciosas o inflamatorias.

En todos los casos de muerte, la causa del fallecimiento fue determinada ya sea por consenso de revisión por pares o examen postmorten. El proceso de revisión por pares ha sido descrito en detalle en otras publicaciones [12,15].

Análisis de los datos

La tasa de TEV fue calculada dividiendo el número de episodios de TEV sintomáticos por el número total de pacientes sometidos a cirugía (tanto internados como ambulatorios) o admitidos sin operación en uno de los 3 servicios quirúrgicos (cirugía general, trauma y cirugía vascular).

Debido a que no todos los TEV tuvieron la misma carga de morbilidad para los pacientes individuales, los autores desarrollaron un sistema de puntaje basado en una revisión de la literatura para “cuantificar”  la morbilidad relativa de cada episodio de TEV. Consideraron que cuantificar la morbilidad podría permitirles enfocar mejor sus estrategias de prevención y ayudarlos a analizar mejor la eficacia de su profilaxis. La morbilidad fue sopesada basado en el riesgo de complicaciones trombóticas a largo plazo (por ejemplo, insuficiencia venosa crónica, recidiva, ulceración, etc.) [15], el riesgo de EP [16] y el riesgo de EP fatal [17]. La TVP distal de la extremidad inferior (por debajo de la rodilla) fue considerada con un peso de 10, la TVP iliofemoral con un peso de 25, la EP no fatal con un peso de 50 y la EP fatal con un peso de 100. Si una TVP iliofemoral sintomática (peso relativo, 25) y una EP no fatal (peso relativo, 50) ocurrían en un mismo paciente, el peso fue sumado (morbilidad relativa total, 75).

El puntaje del peso de cada episodio fue multiplicado por la frecuencia del evento cada año para dar la “cantidad” de la morbilidad. La morbilidad sopesada para cada uno de los tipos de TEV, fue luego añadida para dar la carga total de morbilidad para el año. La cantidad de morbilidad fue también determinada para cada una de las categorías de riesgo y para cada una de las clases de TEV (esto es, no prevenible, prevenible, relacionado con el proveedor, relacionado con la enfermedad del paciente y relacionado con el sistema).

Las variables continuas fueron comparadas usando la prueba de t de Student y las variables categóricas fueron comparadas usando el análisis de Chi cuadrado. La tendencia en el TEV sintomático por año fue analizada usando la prueba de tendencias de Cochran-Armitage y confirmada por el análisis de regresión logística. La significación fue atribuida a un valor de P < 0,05.

Resultados

Desde el 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 2004, un total de 37.615 pacientes fueron admitidos en los servicios de cirugía general, trauma y cirugía vascular de la Universidad de Vermont. Durante este período de tiempo, hubo 203 episodios de TEV registrados en SATS. De ellos, 31 fueron excluidos debido a que las historias de internación estaban incompletas o perdidas (9), porque involucraban tromboflebitis superficial de la extremidad superior o inferior (4), porque fueron codificados incorrectamente como TEV (4) o porque los pacientes fueron admitidos o transferidos a la institución de los autores con un TEV existente (14). Los restantes 172 pacientes constituyeron el grupo de estudio; hubo 84 hombres y 88 mujeres, con una edad promedio de 56 años. De los 172 pacientes con TEV, 129 (75%) tuvieron algún tipo de procedimiento operatorio. El tipo más común fue de naturaleza cavitaria (75%), seguido por no cavitario durando más de 1 hora (19%), laparoscópico (4%) y no cavitario durando menos de 1 hora (2%), Los tipos de operaciones halladas en este estudio y su distribución relativa son reflejo de la variedad usual de procedimientos realizados en los tres servicios quirúrgicos.

La mayoría de las operaciones no cavitarias que duraron más de 1 hora fueron procedimientos vasculares periféricos, pero este grupo también incluyó mastectomía, ablación de la vena safena y endarterectomía carotídea. Los procedimientos no cavitarios que duraron menos de 1 hora incluyeron amputaciones menores, injertos de piel y debridamiento de heridas. De los pacientes laparoscópicos que tuvieron un TEV, todos fueron colecistectomías laparoscópicas. Los restantes 43 pacientes fueron admitidos con trauma múltiple no operatorio (40, 23%) o problemas no quirúrgicos, sea celulitis de la extremidad (2) o pancreatitis (1). Para destacar, 10 pacientes (incluidos en el grupo operatorio) habían sido dados de alta después de operaciones no complicadas y fueron observados sintomáticos durante la primera visita postoperatoria. Fueron sometidos inmediatamente a diagnóstico por imágenes y fueron admitidos en el hospital para tratamiento. Durante este período de tiempo (1995-2004) ningún paciente con TEV fue tratado ambulatoriamente porque los autores no tenían instalados los sistemas para asegurar un manejo ambulatorio apropiado.

Además de la edad y tipo de operación, otros 123 factores de riesgo fueron identificados en 79 pacientes (Tabla 3). Basado en la edad, tipo y duración del procedimiento operatorio y los factores de riesgo asociados, 11 pacientes fueron clasificados como teniendo un riesgo moderado, 30 pacientes con riesgo alto y 131 con riesgo muy alto para TEV. Ningún paciente con un TEV sintomático tuvo un riesgo bajo.

Factor de riesgo

N° pac. con el factor

Obesidad

26

Catéter venoso central

26

Cáncer

20

Tabaquismo

15

Insuficiencia cardíaca

10

TEV previo

9

Inmovilidad

6

Enfermedad inflamatoria intestinal

4

Venas varicosas

2

Insuficiencia venosa crónica

2

Trombofilia hereditaria o adquirida

2

Terapia de reemplazo estrogénico

1

De los 172 episodios de TEV, hubo 85 TVPs (49%), 60 EPs (35%) y 27 TVPs asociadas con EP (esto es, tanto TVP y EP en el mismo paciente, 16%). De las 85 TVPs aisladas (no asociadas con EP), 20 (23%) ocurrieron en la extremidad superior; 14 de esos pacientes tenían un catéter venoso central colocado ya sea periféricamente (long line) (8) o por inserción central directa (6), tanto en yugular interna como en subclavia. 

La tasa promedio de TEV sintomáticos para todo el período de 10 años fue del 0,46%, variando entre el 0,13% y el 0,79%. A pesar de esta variabilidad sobre los años del estudio, hubo un aumento definido tanto en la tasa como en el número absoluto de TEV (P < 0,001) (Fig. 2).

· FIGURA 2: la altura de la columna indica el número total de episodios; la porción negra indica la TVP aislada, la blanca el EP sin TVP documentada y la gris la TVP y EP ocurriendo en el mismo paciente. (EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda).

De los 172 episodios de TEV, 109 (63%) fueron determinados como no prevenibles. De los 109 pacientes con TEV no prevenible, 69 (63%) tuvieron un cumplimiento completo con las normas, mientras que 40 tuvieron una contraindicación absoluta tanto para la tromboprofilaxis mecánica (6 tenías heridas, inmovilización con yesos o fijadores externos en ambas extremidades inferiores) como para la tromboprofilaxis farmacológica (32 tuvieron un riesgo clínico importante de sangrado o fueron admitidos con diátesis hemorrágica y 2 tuvieron antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina). Un total de 63 episodios de TEV (37%) fueron considerados como potencialmente prevenibles, porque la tromboprofilaxis no cumplió con las normas de la ACCP. De esos 63 pacientes, 26 no recibieron ninguna tromboprofilaxis, en 20 porque no fue indicada (relacionado con el proveedor) y en 6 porque fue indicada pero no efectuada (relacionado con el sistema). En 37 de los 63 episodios de TEV potencialmente prevenible (59%) se usó tromboprofilaxis pero no de acuerdo con las normas de la ACCP; esto es, las medidas profilácticas no fueron proporcionales con el riesgo. Por ejemplo, a un hombre de 70 años con enfermedad inflamatoria intestinal y antecedentes de TVP se le realizó compresión neumática intermitente como profilaxis después de una colectomía total. Dado que este paciente estaba en la categoría de riesgo más alto y no tenía contraindicación para la administración de heparina, también debió recibir tromboprofilaxis farmacológica además de la manga de compresión secuencial. Cuando se revisó en el contexto del cumplimiento con las normas, hubo un cumplimiento parcial o completo en el 84% de los episodios de TEV. En los pacientes sin TEV que fueron apareados con los pacientes con TEV basado en el grado de riesgo, el cumplimiento parcial o completo con las normas ocurrió en el 88%, lo que no es diferente de lo que ocurrió con el grupo de TEV. Debería puntualizarse que el cumplimiento parcial siempre ocurrió en el grupo de alto riesgo y, en todos los casos, fue debido a una omisión de los agentes farmacológicos.

 

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