Actualización | 30 JUL 08

¿Que hay de nuevo en terapia dermatológica?

Este artículo hace una revisión de los avances en terapia dermatológica y su impacto en el manejo del paciente.
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La dermatología está evolucionando constantemente, incrementándose el conocimiento en el diagnóstico, patogénesis y tratamientos de las enfermedades cutáneas. 

Infecciones:

Infecciones bacterianas:

La introducción de mupirocina tópica hace algunos años fue un evento importante en el tratamiento de las infecciones bacterianas cutáneas.  Se realizaron estudios para avalar su eficacia igual al tratamiento con eritromicina oral para el tratamiento del impétigo.  Esto no quiere decir que otros antibióticos tópicos no sean beneficiosos.

Hood y col compararon la mupirocina tópica con ungüento triple-antibiótico en la prevención de infecciones de heridas.  No hubo diferencias estadísticas en los resultados.

Cabe destacar el problema del Stafilococo aureus meticilino-resistente (MRSA).  Este problema se agravó por el uso indiscriminado de antibióticos, especialmente en situaciones donde no estaban indicados.  Los médicos jerarquizan a los antibióticos nuevos, más caros, mientras que los viejos tendrían similar eficacia.  Falagas y col. compararon la eficacia de fluoroquinolonas y beta-lactámicos en el tratamiento de piel e infecciones de tejidos blandos.  Este fue un meta-análisis de casi 5000 pacientes inmunocompetentes que participaron en 20 estudios previos.  Ambas drogas tenían eficacia similar, aunque se vieron más efectos adversos con las fluoroquinolonas.

Infecciones virales:

Gibas y col. revisaron los datos basados en la evidencia para el tratamiento de verrugas vulgares.  Encontraron que existe evidencia para sostener la eficacia del ácido salicílico tópico y la crioterapia, aunque la efectividad de otros tratamientos está sin confirmarse.  Esto no quiere decir que los demás tratamientos no funcionan sino que no han sido testeados utilizando principios científicos aceptados.

Van Der Wouden y col no encontraron datos basados en la evidencia para sostener la eficacia de los tratamientos usados para el molusco contagioso, aunque Short y col y Romiti y col sugirieron que la aplicación tópica de hidróxido de potasio podría ser de utilidad.

La introducción de vacunas para prevenir la infección por papilomavirus genital en mujeres jóvenes y fue un acontecimiento histórico en virología en la primera década del siglo 21.

Eccema y otras condiciones pruriginosas.

Dermatitis atópica:

La terapia tópica es el tratamiento principal de la dermatitis atópica.  Cuando se utilizan preparaciones potentes, la aplicación diaria puede ser tan efectiva como múltiples aplicaciones diarias.  En términos de eficacia terapéutica, los inhibidores de la calcineurina, pimecrolimus y tacrolimus, parecen ofrecer una pequeña ventaja terapéutica sobre los corticoides tópicos aunque los efectos adversos de seguridad ciertamente pueden diferir.  Se utilizaron muchos agentes sistémicos para el tratamiento de la dermatitis atópica en niños y adultos.  Estos incluyen azatioprina, metotrexato, ciclosporina y mofetil micofenolato.  El efalizumab, un agente biológico aprobado para el tratamiento de psoriasis, ha sido testeado  en pacientes con dermatitis atópica con resultados modestos.

Dishidrosis:

Es una condición difícil de tratar, y los pacientes afectados en forma severa a veces requieren de terapia con corticoides sistémicos.  Un paciente con eccema dishidrótico resistente mejoró con radioterapia.  No se observó recurrencia a los 10 meses de seguimiento.  Se necesita una mayor cantidad de casos para apoyar esta indicación.

Prúrigo nodular:

Es una enfermedad resistente a los tratamientos.  Maurer y col trataron  8 pacientes HIV positivos con prúrigo nodular con talidomida en dosis desde 33 a 200 mg diarios.  La mayoría experimentaron el 50% de mejoría luego de los 3-5 meses.  Esta droga no es inocua.  Se conoce su teratogenicidad, neuropatía periférica y tromboembolismo.

Sarcoidosis:

La talidomida se ha utilizado para el tratamiento de la sarcoidosis.  En un estudio retrospectivo reportado por Nguyen y col, de 12 pacientes tratados con 100-200 mg/día, 4 presentaron respuesta completa, 6 respuesta parcial y 2 no respondieron.  El tiempo en responder fue de 2-3 meses.  Un paciente experimentó trombosis venosa profunda.  Una droga menos tóxica utilizada para la sarcoidosis es la minociclina.  Doce pacientes recibieron 200 mg/día por 12 meses; 10 respondieron, 8 con respuesta completa.

Psoriasis:

Tal vez no existe otra patología cutánea acerca de la que se haya escrito más en la primer parte del siglo XXI que la psoriasis.

El interés en el daño inmunológico articular que afecta a los pacientes provee de nuevos avances con el uso de agentes biológicos.

La mayoría de éstas nuevas terapias están bien explicadas en la literatura reciente y no se harán comentarios adicionales en éste articulo.  Un tratamiento futuro es un anticuerpo contra la interleuquina (IL)-12/23, el ustekinumab.  En un estudio reciente, a 320 pacientes con enfermedad moderada a severa se les administró dosis variables en un periodo de 12 semanas.  Dependiendo de la dosis utilizada, la mejoría del PASI 75 se encontró en el 52-81% de los pacientes, con un PASI 90 en el 23-52%.  Los efectos adversos a largo plazo son inciertos, la IL 12 es un gen supresor tumoral.  La IL 12 endógena gatilla una respuesta antiangiogénica en células de melanoma, y el resultante efecto antiproliferativo de la citoquina sugiere su posible uso como tratamiento del melanoma.  Sería interesante saber si el uso a largo plazo de éste anticuerpo anti IL12 podría predisponer a los pacientes a malignidades.

El metotrexate ha sido un tratamiento sistémico fiable para el tratamiento de psoriasis severa por muchas décadas, algunos médicos está preocupados por su toxicidad hepática potencial.  El metotrexate inhibe la enzima dihidrofolato reductasa, y algunos dermatólogos prescriben ácido fólico para proteger contra los efectos adversos hepáticos y para los pacientes que toleran poco la droga.  Salim y col mostraron que la administración de ácido fólico podría decrecer la eficacia del metotrexate en los pacientes con psoriasis,  hallazgo que no sorprende debido al mecanismo de acción del metotrexato.

Los pacientes con tratamiento a largo plazo con metotrexate frecuentemente son candidatos a biopsia hepática, aunque algunos de ellos son reacios a dicho procedimiento. No se ha demostrado utilidad de los test de fibrosis hepática en pacientes que reciben metotrexate por psoriasis. 

Otras enfermedades papuloescamosas.

Se ha postulado una causa infecciosa para pitiriasis rosada durante muchos años.  Aunque no se ha identificado ningún organismo especifico, hubo intentos de tratar ésta condición con agentes antimicrobianos.  Se han publicado estudios determinando la eficacia de eritromicina oral, azitromicina oral, y aciclovir oral, pero ninguno fue convincente.  Similarmente, se ha postulado una causa infecciosa para el liquen plano, y se postuló al metronidazol como posible tratamiento.  Aunque un reporte inicial fue alentador, no hubo datos basados en la evidencia.

Acné:

Los antibióticos sistémicos son el tratamiento principal para el acné moderado a severo, aunque la importancia de la actividad antibacteriana vs las propiedades antiinflamatorias son controversiales.

La espironolactona se ha utilizado como terapia antibiótica alternativa para mujeres con acné, aunque, desafortunadamente, no se realizaron buenos estudios controlados que apoyen adecuadamente su eficacia.

La terapia fotodinámica ha sido utilizada para acné inflamatorio, aunque muchos regímenes propuestos son pobremente tolerados.  Aunque es efectiva en el tratamiento de lesiones existentes, existe poca evidencia que la terapia fotodinámica influya en el curso del desarrollo de nuevas lesiones de acné.

Otra droga utilizada es la isotretinoína, se conoce la teratogenicodad y su posible relación con la depresión.

Hendrix y col mostraron que pueden ocurrir interacciones entre la isotretinoína y algunos componentes de los anticonceptivos orales como el etinil-estradiol y la noretindrona.  Algunas de estas interacciones disminuyen los niveles en sangre de éstas hormonas, comprometiendo la eficacia en la prevención del embarazo.  Esto enfatiza la importancia del doble método anticonceptivo en mujeres que reciben isotretinoína.

Rosácea:

Kocak y col citando la supuesta asociación entre rosácea e infección por Demodex, determinando la eficacia de permetrina tópica vs metronidazol tópico para el tratamiento de ésta condición.  Los encontraron de similar eficacia.  El inhibidor de la calcineurina pimecrolimus fue efectivo para el tratamiento de la rosácea.

No obstante, Weissenbacher y col encontraron que el pimecrolimus tópico no es mejor que el placebo en un ensayo aleatorizado, doble ciego, vehiculo controlado.

Hidradenitis supurativa y Pioderma gangrenoso:

La hidradenitis supurativa es una enfermedad difícil de tratar.  La respuesta a la isotretinoína es generalmente pobre, y los pacientes requieren altas dosis de la droga por periodos extendidos para una respuesta modesta.  Para hidradenitis, existen varios reportes de casos que sugieren que el infliximab sería efectivo, mientras que otro estudio mostró sólo un modesto grado de mejoría con un grado de recaída significativo y una incidencia significativa de eventos adversos.  El infliximab se reportó como efectivo para el tratamiento del pioderma gangrenoso.

Enfermedades del colágeno.

Lupus eritematoso:

En un reporte de Rudnicka y col encontraron que cefuroxima era un tratamiento efectivo para el lupus eritematoso subcutáneo (SCLE) en tres pacientes.  Otros antibióticos (incluyendo otras cefalosporinas) fueron inefectivas en otros pacientes.  Más recientemente, Kreuter y col trataron 10 pacientes con SCLE resistente a los tratamientos, con micofenolato de sodio en dosis de 1440 mg/día (equivalente a 2000 mg/día de micofenolato mofetil) por 3 meses, y reportaron “marcada mejoría”.  Este es un hallazgo que requiere estudios más largos, aleatorizados y doble ciego.

Dermatomiositis:

En pacientes con dermatomiositis, el mofetil micofenolato ha sido catalogado como un agente ahorrador de corticoides efectivo.  Aunque aparentemente efectivo, la droga no es inocua, con reportes recientes que citan el desarrollo de malignidad (posiblemente una manifestación de dermatomiositis más que de la droga) y de infecciones oportunísticas en éstos pacientes.

Esclerodermia y enfermedades relacionadas:

El Sildenafil parece tener utilidad en la mejoría del fenómeno de Raynaud y acroesclerosis.  Presumiblemente, las drogas relacionadas con la disfunción eréctil, tendrían efectividad similar, aunque no existen estudios formales que determinen un rol en el tratamiento de ésta condición.

Enfermedades ampollares:

La mayoría de las enfermedades ampollares autoinmunes reciben tratamientos esteroides sistémicos por largo tiempo, lo que está asociado con efectos adversos.

Los bifosfonatos pueden ser efectivos en prevenir la osteoporosis.  Nuevos tratamientos para las enfermedades ampollares autoinmunes incluyen el anticuerpo monoclonal anti-células B (con o sin inmunoglobulina intravenosa) e inmunoabsorción.

Necrobiosis lipoídoca:

Es una enfermedad resistente a los tratamientos.  De Rie y col reportaron 30 pacientes que fallaron al tratamiento con esteroides tópicos e intralesionales.  Fueron tratados con fototerapia (PUVA),  con mejoría en el 50% de los pacientes.

Vitiligo:

Los corticoides leves a moderados parecen ser efectivos en la variante de la niñez, aunque se necesita monitorear los niveles de cortisol en los pacientes que reciben medicación en áreas extensas.  Los inhibidores tópicos de la calcineurina también cumplen un rol en el tratamiento.

La fototerapia es un tratamiento para el vitiligo, y se han publicado varios estudios sugiriendo que el tratamiento con UVB de banda angosta sería más efectivo y los resultados superiores al PUVA.  Ambos tratamientos parecen ser bien tolerados.

Hemangiomas infantiles y otras malformaciones vasculares:

El tratamiento con corticoides sistémicos es el cuidado estándar para los hemangiomas infantiles que aumentan de tamaño.  Este tratamiento es pobremente tolerado, manifestando los mismos efectos adversos que en los adultos.  Para lesiones más pequeñas en localizaciones no críticas, se han reportado la aplicación de corticoides tópicos ultrapotentes e imiquimod tópico.  El láser tiene lugar en el tratamiento pero no son apropiados para todos los pacientes.

Un estudio reciente mostró oscurecimiento de la manchas de vino oporto 10 años posteriores al tratamiento con dye-láser.

Queloides:

Un estudio prospectivo publicado en la literatura de cirugía plástica incluyeron 21 pacientes con 32 queloides.  Posterior a la extirpación de los queloides se irradiaba con 1200cGy, con una media de seguimiento de 19 meses.  Desafortunadamente, se observó recurrencia en el 72% de los pacientes.  El 5-fluoruracilo intralesional sería efectivo en el tratamiento de los queloides.

Cáncer de piel no melanoma:

El imiquimod tópico, utilizado acorde al régimen aprobado por la FDA, parece ser tan efectivo como el 5-fluoruracilo tópico para el tratamiento de las queratosis actínicas.  La respuesta a largo plazo es buena.  Cuando se utiliza imiquimod para el tratamiento del carcinoma de células basales superficial la respuesta es buena, pero no está a la par de la cirugía.  Por lo que su uso debe limitarse a lesiones superficiales en áreas no críticas.  También se ha estudiado al 5-fluoruracilo tópico para el tratamiento del carcinoma de células basales superficiales pequeños, aunque hay pocos datos publicados en la literatura reciente, y no se ha realizado comparación con el imiquimod.  Hay datos preliminares que sostienen el uso de imiquimod para el carcinoma de células escamosas in situ.

Melanoma:

Algunos reportes de casos y pequeñas series sugieren la efectividad del imiquimod para el tratamiento del léntigo maligno.  Esta no es una indicación aprobada de la droga.  Dado los efectos devastadores del melanoma invasivo, la terapia tópica debería usarse sólo en combinación con la extirpación o cuándo la extirpación es inapropiada o imposible de realizar.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Nos aporta los avances de tratamientos en patologías frecuentes de la práctica dermatológica.  Dado que la especialidad dermatológica está en evolución constante, es interesante conocer los tratamientos nuevos.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

 

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