Revisión basada en evidencias | 17 DIC 08

Tratamiento del herpes labial y genital

El herpes es muy común y si bien el diagnóstico es sencillo no es así la elección del tratamiento.
Autor/a: Dres. Christina Cernik, Kelly Gallina, Robert T. Brodell. Arch Intern Med. 2008;168(11):1137-1144.

Las infecciones por el virus del herpes simple (VHS) genital y labial  son enfermedades de consulta frecuente en atención primaria. Si bien el diagnóstico es sencillo, no lo es tanto la elección del tratamiento farmacológico. El aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir son los 3 antivirales más usados.

El diagnóstico suele ser fácil en pacientes inmunocompetentes y todos los fármacos disponibles son muy seguros, ya que se tornan activps solo dentro de las células infectadas por el virus, mediante la conversión generada por la timidinacinasa viral. Por desgracia, surge la confusión porque:

1) cada uno de los 3 fármacos interviene en diversos regímenes

2) VSH vs. herpes zoster

3) tratamiento supresorio vs. indicaciones episódicas intermitentes

4) infecciones primarias vs. infecciones secundarias

5) infecciones orales y genitales

6) evolución de las estrategias terapéuticas aprobadas por la FDA.

En esta revisión se han seguido tres enfoques: el tratamiento episódico intermitente, tratamiento supresor crónico y, tratamiento supresor intermitente.

Un brote de herpes genital o labial se considera una infección primaria por VHS si el paciente es seronegativo para los tipos 1 y 2 del VHS antes del episodio y como una infección por VHS no primaria si tuvo infecciones previas. Sin inmunidad adquirida, las infecciones primarias iniciales suelen ser más graves que las recurrencias. Los síntomas constitucionales como la fiebre, los escalofríos, la fatiga y las mialgias acompañan a la enfermedad al menos 10 a 14 días.

Un primer episodio de herpes oral o genital en un paciente que ya es seropositivo para el VHS se denomina infección inicial no primaria. En estos casos, el cuadro no es tan grave. La evolución luego de la infección inicial es variable; algunos pacientes tienen infecciones recurrentes y otros nunca experimentan un segundo episodio.

El herpes labial resulta de la infección con el VHS tipo 1; es más común en la niñez y la adolescencia. En EE. UU., el 57-80% de los adultos son seropositivos para le VHS, prevaleciendo en individuos de estatus socioeconómico más bajo. Muchas personas expuestas al VHS tienen una seroconversión asintomática. Sin embargo, los episodios primarios iniciales pueden ser graves, causando la diseminación de vesículas de 1-2 mm muy molestas que interfieren con la alimentación hasta el punto de deshidratación, con una duración de 10 a 14 días. Aparecen 1 a 26 días después de la inoculación.

El herpes labial recurrente afecta a un tercio de la población estadounidense, quienes experimentan 1-6 episodios por año. Estas infecciones aparecen en el borde del labio en casi el 90 % de los casos, en el paladar en el 5% y también en la mejilla o la mucosa oral, aunque más raramente. Primero aparecen pápulas sobre una base eritematosa para transformarse luego de algunas horas en vesículas, progresando después hasta la ulceración, con formación de costras y curación dentro de las 72-96 horas. Antes de que aparezcan las lesiones cutáneas, el 60% de los pacientes presenta pródromos como hormigueos, prurito o ardor.

El herpes genital se contrae más comúnmente entre los 15 y los 30 años, coincidiendo con la mayor actividad sexual en este grupo de edad. Afecta al 22% de la población de EE. UU.. El 38% de los individuos sintomáticos experimenta 6 o más recurrencias por año. El herpes genital puede provenir de la infección por el VHS tipo 2 o tipo 1. En EE. UU. prevalece el tipo 2, el cual se caracteriza por producir más recurrencias y manifestaciones graves de la enfermedad. La infección cervical, con frecuencia subclínica, es el sitio de infección principal en la mujer. El cuadro típico es el dolor y las lesiones ulceradas vulvares y vaginales.

Los hombres sufren lesiones en el glande, el prepucio y la raíz del pene.  La evolución natural de la enfermedad se caracteriza por recurrencias cada vez menos frecuentes y menos graves, aunque casi un tercio de los pacientes no sigue esta descripción evolutiva. El herpes zoster y otras enfermedades vesiculares pueden mimetizar las infecciones por el VHS. El diagnóstico de infección herpética puede confirmarse inmediatamente, en pocas horas, mediante la preparación de Tzanck con técnicas de inmunofluorescencia y, dentro de las 48 horas, por medio del cultivo viral.

La evolución clínica del herpes genital provocado por cualquiera de los 2 tipos de VHS es indistinguible. La incubación dura de 2 a 21 días luego de los cuales aparecen vesículas costrosas sobre una base roja. Las pápulas se transforman en vesículas, las cuales a su vez se ulceran y forman costras. Puede haber dolor, prurito, disuria (común en las mujeres) y linfadenopatías inguinales o femorales. Las erupciones no tratadas del herpes genital tardan más en curarse que las orales. Un episodio primario puede durar 2 a 4 semanas. El herpes genital recurrente produce vesículas localizadas sobre una base eritematosa, las cuales, sin tratamiento, persisten de 7 a 12 días.

Tratamiento episódico intermitente

Como en la mayoría de las enfermedades, las infecciones por el VHS son tratadas en cuanto aparecen los primeros signos o síntomas. Esta forma intermitente de tratamiento se denomina episódica y su objetivo es el manejo de cada episodio agudo de una enfermedad crónica. Aunque el tratamiento del herpes oral y genital es muy similar, como las investigaciones se hacen por separado, las dosis recomendadas no son idénticas.

Tratamiento episódico intermitente de las infecciones primarias iniciales de herpes simple labial. En los casos moderados y graves, para los episodios no complicados de herpes oral primario en personas sanas se recomienda el tratamiento antiviral. Cuanto antes se inicia más efectivo es el tratamiento, aunque su iniciación tratamiento precoz no ha demostrado disminuir las recurrencias.

Fármaco

Dosificación

Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
15 mg/kg, 5 veces/día, 7 días
1 g, 2 veces/día, 7 días
500 mg 2 veces/día, 7 días

Sin aprobación por la FDA

Infecciones recurrentes. El uso intermitente de antivirales orales es efectivo cuando se inicia dentro de las 48 horas del brote.

Fármaco

Dosificación

Aciclovir*

Valaciclovir

Famciclovir

Tratamiento tópico

Panciclovir 1%
(crema)

Aciclovir 5%
(crema)

400 mg, 5 veces/día, 5 días

2 g, 1 día

3 compr. de 500 mg en una sola toma

 

Aplicar c/2 hs., 4 días (durante las horas de vigilia)

Aplicar 5 veces/día, 4 días

* No aprobado por la FDA.

En general, los tratamientos tópicos no son tan efectivos como los medicamentos sistémicos y algunos, como el famciclovir, no tienen eficacia tópica.

Tratamiento episódico intermitente de las infecciones primarias iniciales del herpes simple. Los pacientes con episodios primarios de herpes genital se tratan eficazmente cuando el fármaco antiviral es administrado dentro de las 72 horas de la presentación de las lesiones. 

Fármaco

Dosificación

Aciclovir


Valaciclovir

Famciclovir

Tratamiento tópico

Panciclovir 1% (crema)


Aciclovir 5% (crema)

400 mg, 3 veces/día, 7-10 días
200 mg, 5 veces/día 7-10 días


2 g, 2 veces/día, 7-10 días




250 mg, 3 veces/día, 5-10 días Aplicar c/2 hs., 4 días (durante las horas de vigilia)


Aplicar 5 veces/día, 4 días

El aciclovir oral e intravenoso ha sido usado en ciclos cortos para el herpes genital primario durante décadas. A diferencia del aciclovir tópico, la forma oral puede prevenir la formación de lesiones nuevas y modificar los síntomas acompañantes. El aciclovir oral es más práctico que el intravenoso para los pacientes inmunocompetentes. Las dosificaciones de menor frecuencia y menos días consiguen mayor cumplimiento del tratamiento. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan hacer el tratamiento durante 10 días, pero el famciclovir administrado de 5 a 10 días (250 mg, 3 veces/día y 500 mg en todos los grupos) demostró una eficacia comparable y mayor cumplimiento que la dosificación de 5 tomas diarias de aciclovir.

Infecciones recurrentes. A diferencia de años anteriores, en la actualidad se utiliza el aciclovir en dosis de 800 mg, 2 veces por día, durante 5 días y 3veces por día durante 2 días, porque se ha comprobado que es tan efectivo como los regímenes usados anteriormente (200 mg, 5 veces por día durante 5 días). En los hombres, las dosis elevadas también curaron las lesiones, aún cuando el tratamiento fue iniciado después del período prodrómico. El vanciclovir también demostró ser tan efectivo en dosis de 500 mg, 2 veces por día, durante 3 días, que administrado durante 5 días. Disminuye la intensidad y duración del dolor como así el malestar genital. La evidencia acerca de la capacidad del valaciclovir para abortar los brotes antes de la aparición de las lesiones es controvertida. Pero, los autores, basaados en su experiencia, afirman que de ese modo han podido abortar algunas recurrencias. También los cursos cortos con bajas dosis de famciclovir han resultado efectivos.

 

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