Errores cognitivos médicos | 02 JUL 08

¿Por qué nos equivocamos? I

¿Cuáles son las causas más frecuentes de error? Las modalidades del razonamiento clínico.
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Los errores por omisión o comisión producto del desconocimiento son indudablemente los tipos más comunes de errores médicos. Se reconocen 2 tipos de errores: los debidos a la ignorancia y los causados por el mal uso o la falta de uso del conocimiento obtenido. El autor se pregunta: “¿Se pueden tratar estas actividades mentales de tal manera que los errores médicos disminuyan?” La respuesta es:  tal vez. Para comprobarlo, este ensayo es el fruto de 58 años de una observación cuidadosa de los hábitos y el  comportamiento de estudiantes de medicina, ayudantes domiciliarios, compañeros y médicos practicantes.

Información previa y definiciones

Un concepto básico es que para que exista una buena comunicación, las partes involucradas tienen que coincidir en la definición de las palabras y los términos. Este punto tiene más importancia hoy que hace 58 años, cuando se aceptaba, por ejemplo, que un paciente con angina de pecho era simplemente un “coronario”. Este término es totalmente inadecuado porque los avances médicos hicieron posible identificar con más precisión qué sucede en realidad en el corazón de dichos pacientes.

Asimismo, el lenguaje utilizado por los médicos debe expresar su conocimiento del problema. Se podría escribir muchos sobre este tema, porque muchas de las palabras que se usan en la actualidad son un resabio del pasado. La definición de palabras y términos es muy importante para mejorar el conocimiento y evitar los errores.

Memoria: es la capacidad para recordar información, la cual ha sido almacenada en el cerebro, ya sea hace muchos años o unos pocos segundos antes. Si bien los individuos tienen capacidades innatas diferentes, la memoria también depende de relacionar la información nueva con la información ya guardada en el cerebro y de utilizar la nueva información tan frecuentemente como sea posible.

Reflexión: reflexionar implica cambiar el lugar de la información que ha sido recordada en una nueva percepción. La reflexión es la manipulación de la memoria almacenada durante años, meses o segundos. La mayoría de las personas olvida las lecciones de álgebra pero “yo siempre creí que el álgebra capacita al individuo para saber cómo pensar bajo la influencia de las emociones,” dice el autor  ¿Qué puede haber de emocional en A y B o X e Y? Las personales reflexivas comprenden que A + B = C, y que A y B son términos diferentes y que C es una percepción nueva surgida de su unión. Los no reflexivos ven A y B = A y B, donde A y B permanecen separados.  El razonamiento visual permite la creación de imágenes mentales que describen una situación específica. Quien interpreta un electrocardiograma visualiza al corazón en 3 dimensiones y “ve” los vectores cardíacos orientados en el espacio.

Aprendizaje: “ninguna palabra peor usada que ésta.” La palabra “aprendizaje” suele aplicarse tanto a los actos físicos como mentales. La palabra significa que los individuos han practicado tareas físicas o mentales hasta que las aprendieron. Ellos pueden realizarlas siempre, en forma correcta o no—un pianista concertista profesional puede equivocarse en una nota ocasional, y un campeón olímpico de salto puede tropezar— pero los participantes aspiran a que lo haga a la perfección. La palabra “aprendizaje” no debe utilizarse como si se designara un lugar en un edificio como un centro de aprendizaje. El centro de aprendizaje es el cerebro. Está allí esperando ser utilizado sin esfuerzo.

Hábitos: se dice que los hábitos aparecen cuando los individuos han realizado tareas mentales y físicas hasta que quedaron incorporadas y son capaces de realizarlas correctamente, casi como un reflejo, sin pensar. Cuando las personas están aprendiendo a conducir un automóvil no son muy coordinadas pero con más y más práctica, sus pies aprietan el freno al segundo de ver la luz roja; no se requiere ningún pensamiento nuevo. Como se analizará después, la excelencia del entrenamiento médico incluye el desarrollo de buenos hábitos de aprendizaje y comportamiento.

Lectura: la lectura no es el mero reconocimiento de una secuencia de palabras. La lectura implica que el lector comprende el significado de cada palabra y de su unión para hacer frases y párrafos. Un lector no debe dar vuelta la página de un libro a menos que haya comprendido lo que está escrito o ilustrado en esa página.

Comunicación: la comunicación no es simplemente una información para hablar, escribir o utilizar signos no verbales. Un comunicador debe tener una retroalimentación apropiada de un receptor para estar seguro que su mensaje fue recibido correctamente. Este concepto simple y básico explica porqué la conferencia no es considerada la mejor manera de enseñar; los conferencistas no suelen tener una retroalimentación adecuada proveniente de la audiencia. Ellos llegan, hablan y se marchan.

Clasificación: uno de los grandes adelantos de la medicina ha sido lograr la clasificación de muchas enfermedades, lo que hace que el cerebro pase de las generalidades a las especificidades. El tema es que puede haber varios subgrupos de la misma enfermedad, y el tratamiento para un subgrupo puede ser diferente del tratamiento de otro subgrupo. Por ejemplo, el tratamiento específico del cáncer suele estar determinado por el subgrupo de enfermedades presentes. Asimismo, la clasificación de la New York Heart Association de las enfermedades cardíacas permite una mejor evaluación y la indicación de tratamientos específicos.

Enseñanza: siempre se ha dividido a los docentes en 2 grupos. Los que brindan información a través de conferencias, a menudo denominados docentes, pero que deben ser considerados instructores. El otro se refiere a los profesores verdaderos quienes son absolutamente diferentes del instructor. Los docentes verdaderos son facilitadores. Ayudan a los alumnos a ser autodidactas. Ellos tienen un gran interés en ayudarlos a desarrollar los hábitos apropiados para el aprendizaje y las acciones.

La aplicación del conocimiento: toda la información que un médico posee sobre un tema puede no ser utilizada en la atención de un paciente, cuando siempre deben usarse ciertos aspectos del conocimiento. Por ejemplo, dice el autor, supongamos que se pregunta a un estudiante: “¿puede darme su punto de vista sobre una  buena dieta? Hay muchos puntos de vista pero ¿cuál es su opinión?”

Alumno: “Sin duda.”

Docente: “¿Cree usted que es importante?”

Alumno: “sí, es muy importante.”

Docente: ”¿Cuánto pesa su paciente?

Alumno: ”No sé, pero es muy gordo”.

Docente: “¿Y eso es bueno?

Alumno: “No, por supuesto”.

Docente: “¿Qué come su paciente; hace ejercicios?"

Alumno: “No sé.”

Conclusión: el alumno tiene los conocimientos pero no los aplica.

Evaluación del propio conocimiento

Cada paciente debe tener su propia historia clínica la cual debe estar confeccionada de tal manera que revele las reflexiones y acciones del médico. Lo que el médico escribe, dice, piensa y hace es todo lo mismo y debe quedar asentado claramente en la historia. Cuando la historia se ha completado, el médico debe revisarla y hacerse una serie de preguntas, lo que es realizado rápidamente si el entrenamiento ha sido adecuado. La autoevaluación es la base para disminuir los errores de conocimiento.

Mejorando el conocimiento

Todo médico asistencial o investigador tiene la responsabilidad de mejorar sus conocimientos. El método utilizado para ello debe quedar bien establecido durante el internado y la residencia médica. Un alumno suele arribar a la institución esperando ser educado por un grupo de docentes experimentados. Las buenas instituciones están preparadas para enseñar sus educandos a seguir el camino de la educación continua y también a resistir el embate de la publicidad y los vendedores.

La prevención de los errores por desconocimiento no puede lograrse a menos que el alumno, cuando comience a practicar la medicina, vele por el bienestar de sus pacientes e intente hacer lo mejor por ellos. Los docentes con alumnos jóvenes deben señalarle cuál es el camino para lograrlo. El hábito autodidacta debe adquirirse durante el entrenamiento. No existe manera de evitar los errores producidos por la falta de conocimiento, a menos que un médico sensible, percatándose de que no sabe lo suficiente acerca del problema de su paciente, pida ayuda. Pero, es posible que esta actitud sensible no pueda evitar los errores, porque aún el médico sensible puede no darse cuenta de su falta de conocimiento.
 
La prevención de los errores del conocimiento debidos a la aplicación equivocada o a la falta de uso del conocimiento

La solución es la historia clínica, la cual debe ser al mismo tiempo breve y completa. Debe ser comprendida con facilidad por otro médico y las páginas deben estar ordenadas y la información más importante destacada. Es necesario controlar si lo escrito está correcto y es comprensible. Para ello, es útil incluir la información en un orden preestablecido (antecedentes, examen físico, laboratorio, diagnóstico, etc,). Un generalista debe describir todos los componentes de la enfermedad. Un subespecialista evalúa más a fondo un órgano específico pero describe suficientemente las otras partes del organismo para identificar las afecciones que podrían influir en la toma de decisiones.

Los generalistas y subespecialistas deben investigar cada tema a cada momento en una base de datos definida. Deben conocer los mecanismos responsables de las anormalidades y contar con las habilidades para encontrarlos. Este es el primer paso en la eliminación de los errores de conocimiento. Es decir, un médico debe conocer cuál es la información que debe recoger de un paciente y tener la habilidad para hacerlo. Por otra parte, los médicos especialistas deben comprender los mecanismos que intervienen en las anormalidades halladas. Esto no puede ser pasado por alto.

Habiendo identificado las anormalidades en un paciente, el médico debe detenerse y reflexionar. El médico selecciona varios temas en la base de datos y crea una percepción nueva denominada problema. Los enunciados de los problemas, los cuales se registran en una página aparte, son el resultado del análisis y se enumeran 1, 2, 3, 4, etc. Si el médico no sabe cómo agrupar las anormalidades y hacer un solo diagnóstico, debe enunciar cada anormalidad por separado, cada una como un problema. Después se marca con una flecha los problemas que faltan por aclarar. Luego, el médico busca la anormalidad en un libro o en Internet. El hecho de dejar sin explicación una anormalidad es un obvio error de conocimiento por omisión. Para diseñar el plan inicial para cada problema se utilizan el mismo número y título del problema. Esto facilita la identificación que se ha hecho de cada problema específico.

Existen 3 tipos de planificación: planes diagnósticos, en los que se detalla el plan para el diagnóstico específico de cada problema; el plan para el diagnóstico diferencial y los planes educacionales para el problema. El contenido de cada oración debe ser importante para el asunto indicado en la declaración del problema. La solicitud de exámenes complementarios se identificará con el mismo título y número del problema. Por último, para cada problema activo se escribirá la evolución numerada y titulada. Todas las anotaciones deben ser pertinentes a la declaración del problema. Esto obliga al médico a determinar qué es exactamente lo que debería controlarse para cada problema. Los datos nuevos se anotan bajo los encabezamientos “subjetivo” y “objetivo”. Luego, el médico evalúa los datos nuevos y crea un plan nuevo. Es decir, todas las declaraciones deben estar relacionadas con el problema que está siendo evaluado. Esto evita el error de conocimiento común, que es dejar de explicar las anormalidades halladas, ignorándolas en un párrafo de terminología desorganizada y no relacionada. El médico no debe escribir P/E donde “P” equivale a plan y “E” equivale a evaluación, porque esos 2 esfuerzos mentales son totalmente diferentes y no deben mezclarse.

La historia clínica también debe permitir la clasificación de la enfermedad, basada en el conocimiento adquirido con el avance de la medicina (por ej., la clasificación de las enfermedades cardícas y vasculares periféricas de la New York Heart Association o la clasificación de las neoplasias). No se deben incluir palabras redundantes, con una escritura breve y completa, clara y con datos importantes, y lista para ser revisada rápidamente por el médico que la ha confeccionado. Por último, el autor recomienda el libro escrito por William Strunk y E. R. White para todos los médicos que hacen historias clínicas.

La revisión rápida

Preguntas que los médicos deben hacerse acerca de la historia clínica realizada:

1. ¿He identificado los datos adecuados para arribar al diagnóstico que he hecho? ¿Los criterios diagnósticos han cambiado?

2.
 ¿Están explicadas en la lista de problemas todas las anormalidades importantes, ya sea como cualidades de un diagnóstico o como problemas separados?

3.
 ¿Los temas tratados en las partes anatómica y fisiológica de la clasificación son suficientes para establecer la etiología (cuando 1 de los problemas es la enfermedad cardíaca?)

4.
 ¿He indicado la causa de cada uno de los problemas del paciente?

5.
 ¿He utilizado evidencia de segunda mano para hacer el diagnóstico? ¿Acepté el diagnóstico de lupus que me refirió la paciente? ¿Acepté como exacto el diagnóstico hecho por un colega y que figura en la historia anterior?
Los médicos deben respetar las declaraciones de los pacientes o colegas pero también deben verificar el diagnóstico bajo su propia evidencia. Muchos errores ocurren en la práctica en equipo, cuando un diagnóstico hecho por un médico es aceptado por los colegas sin tener la evidencia directa. 

6.
 ¿El paciente está de acuerdo con los problemas que he identificado? Los pacientes pueden desear agregar a la lista de problemas alguno que el médico no ha mencionado.

7.
 ¿Existe algún error por omisión o comisión? ¿Estoy conforme con esta interpretación de los problemas médicos del paciente? Al leer esta historia, ¿otro médico puede comprender los problemas que yo he identificado y lo que he hecho por el paciente? El médico que ha confeccionado la lista de problemas debe tomar distancia, observar y reflexionar.

Ejemplos de lo malo y lo bueno

Supongamos que el médico acaba de examinar a una mujer obesa de 55 años con dolor precordial e hipertensión. Ella refiere ser diabética. En 1950, el diagnóstico podría haber sido: enfermedad coronaria con angina de pecho.

El formato de las historias clínicas ha ido cambiando gradualmente por las siguientes razones: en 1921, Paul White y M. M. Myers crearon una clasificación nueva de la enfermedad cardíaca; simultáneamente, la New York Heart Association remarcó el mismo enfoque y publicó varios libros sobre el tema; Leed creó la historia orientada al problema y “yo y mis colegas combinamos ambos enfoques.”

Volviendo al paciente. En la actualidad, un médico haría una historia muy diferente de la realizada en 1950, porque el progreso de la medicina así lo demanda. A menos que esto sea aceptado, afirma el autor, los errores cognitivos seguirán apareciendo. Hoy en día, un médico encuentra útil hacer una lista de todos los problemas médicos del paciente en una página especial de la historia clínica. Los médicos también clasifican las enfermedades con más cuidado que en el pasado. El simple cumplimiento de este acto evita los errores por omisión, y el formato mismo de la historia clínica obliga a una respuesta  reflexiva. A continuación, se expone un ejemplo harían una historia clínica alguien que no está familiarizado con este enfoque:

Cuadro 1

1. Enfermedad cardíaca
           Etiología: enfermedad coronaria
           Anatomía: hipertrofia ventricular izquierda
           Fisiología: Angina
          Clase funcional: _________
          Evaluación objetiva: _________
2. Hipertensión
3. Diabetes
4. Obesidad

El siguiente cuadro ilustra cómo debería completarse la historia después de individualizar ciertos temas que no son del todo conocidos para luego responder las preguntas que fueron debatidas al principio de este artículo.

Cuadro 2 

1. Enfermedad cardíaca
     Etiología: enfermedad coronaria aterosclerótica; cardiopatía hipertensiva.
     Anatomía: hipertrofia ventricular izquierda
     Fisiología: Angina de pecho inestable
     Clase funcional: Braunwald IB1
     Evaluación objetiva: B
2. Hipertensión arterial sistémica: 180/95 
Etiología: esencial
3. Diabetes mellitus              
Etiología: tipo 2
4. Obesidad; peso = 90 kg; IMC = 32
5. Calcio sérico: 12 mg% →
6. No mamografía →

IMC: índice de masa corporal

Los razonamientos y acciones que hacen que el médico cambie del ejemplo del cuadro 1 al del cuadro 2 serían los siguientes: el médico reconocería que no puede completar el formato del cuadro 1 porque no conocía la clase funcional y la evaluación objetiva (figuran en blanco). Luego, determinaría que existen varios tipos de enfermedad coronaria y que hay que establecer con más precisión que el paciente tiene los criterios necesarios para recalificar la causa de la enfermedad coronaria como “enfermedad coronaria aterosclerótica.” Se percataría que no es lo mismo decir solamente que el paciente sufre una angina de pecho, porque las anginas estable e inestable son diferentes. En realidad, el reconocimiento, la fisiopatología, el tratamiento y el pronóstico de las 2 condiciones son diferentes. Actualizaría entonces la historia según el cuadro 2. Por primera vez, el médico diferencia la angina en estable e inestable.

El médico se preguntará si todas las anormalidades halladas están descritas en la lista de problemas, ya sea como problemas o como atributos de un diagnóstico. En este momento se percatará de que ha olvidado incluir en la lista a la hipercalcemia (la que agregará acompañada de una flecha indicadora). Entonces deberá completar el plan inicial para estudiar dicha anormalidad. También agregará a la lista, señalada también con una flecha, la mamografía que la paciente no tiene. Esta omisión debe ser corregida. Y aquí cumpliría con su deber de participar en la detección precoz y prevención de la enfermedad.

Un buen médico se detiene y reflexiona. Se pregunta si la anatomía y la fisiología enunciadas explican la etiología del problema 1. Él sabe que la enfermedad coronaria aterosclerótica, la cual produce angina estable o inestable, no provoca hipertrofia ventricular izquierda, como se enunció en la anatomía y que ésta razón no alcanza para explicar la hipertrofia ventricular izquierda, la cual más probablemente esté causada por la hipertensión arterial. Por lo tanto, agrega a la etiología, “cardiopatía hipertensiva”.

Un médico atento controla si ha establecido las causas precisas para cada uno de los problemas declarados. Por primera vez, se da cuenta que la palabra “hipertensión” es simplemente un hallazgo físico y que no determina la causa específica. Busca los criterios necesarios para diagnosticar un tipo específico de hipertensión y así lo expresa en la actualización (como se ve en el cuadro 2).

El médico también amplió las especificaciones de los problemas 3 y 4, siguiendo la regla que dice que hay que hacer mediciones reales y agregarlas al listado, cuando es necesario. Por ejemplo, es necesario establecer el peso del paciente y en el caso de que tenga sobrepeso, en la historia clínica se registrará el índice de masa corporal.

Con respecto a la diabetes, el médico debe establecer si se trata de la diabetes tipo 1 o tipo 2. 

El médico se pregunta si ha aceptado información de segunda mano para identificar algún problema y toma nota mentalmente de que ha aceptado la referencia que hace la paciente sobre su diabetes mellitas. Un médico con buen criterio pensaría que la paciente está en lo correcto pero igual controlaría si está en lo cierto.

Luego, el médico solicitará al paciente que revise la lista de problemas y si desea completar algo.

Por ultimo, un buen médico se dice: “estoy conforme con mi historia. Mañana, durante la recorrida de sala, mis colegas no tendrán problemas para conocer lo que estoy haciendo. Los problemas están establecidos con claridad. No hay palabras redundantes. Hay planes iniciales claros identificados por el número y el título de los problemas. De un vistazo, mis colegas estarán al tanto de lo que sucede.”

En defensa del plan

El autor ofrece este plan como un método para disminuir los errores médicos por falta de conocimiento o mal uso del mismo. Muchos dirán que la implementación de las sugerencias es demasiado larga y que los médicos están muy ocupados no pueden realizarla. Como objeción, el autor responde que sería ingenuo pensar que la falta de conocimiento o su uso erróneo se podría corregir con poco esfuerzo. La queja sobre el tiempo insumido puede eliminarse por la creación de un hábito. Hay que recordar, dice el autor, que un hábito se crea con la repetición de un acto mental y físico, y el aprendizaje lo obtienen las personas que son permeables a los cambios. De manera que, con la práctica, la queja sobre el tiempo puede ser eliminada.

La falta de conocimiento puede ser corregida cuando los médicos identifican los problemas que conocen poco pero al mismo tiempo tienen la disciplina de actualizar sus conocimientos. El mal uso del conocimiento puede identificarse cuando el médico se hace a sí mismo la serie de preguntas mencionadas antes.

Por último, muchas historias se llenan con párrafos redundantes o inútiles, mientras que a otras les faltan dados importantes por su brevedad. Por sobre todas las cosas, cada uno de nosotros, expresa el autor, debe aprender a comunicar correctamente confeccionando una historia clínica que sea al mismo tiempo breve y completa. Si esto se cumple, es más fácil para el médico hacer un doble control de sus errores de conocimiento.

Referencias

1. Stone IF. The Trial of Socrates. New York: Doubleday, 1989:68.
2. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston: Little, Brown, 1994.
3. Hurst JW. Teaching Medicine: Process, Habits, and Actions. Atlanta, Georgia: Scholars Press, 1999:27– 40.
4. Weed LL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care. Chicago: The Press of Case Western Reserve University; 1970.
5. StrunkWJr, White EB. The Elements of Style. New York: Macmillan, 1959. 6. White PD, Myers MM. The classification of cardiac diagnosis. JAMA 1921;77:1414 –1415.
6. Hurst JW, Morris DC, Alexander RW. The use of the New York Heart Association’s classification of cardiovascular disease as part of the patient’s complete problem list. Clin Cardiol 1999;22:385–390.

* Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

 

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