Hiperparatiroidismo | 23 JUL 08

Cirugía para el hiperparatiroidismo en pacientes con imágenes negativas

Cuando los estudios preoperatorios de localización fallan para ubicar un adenoma solitario se requiere una cirugía extendida.
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Autor: Dres. Chan RK, Ruan DT, Gawande AA, Moore FD Jr, Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Arch Surg. 2008;143(4):335-337

Introducción

La localización precisa preoperatoria es importante para lograr una paratiroidectomía exitosa. En el pasado, el monitoreo intraoperatorio de los niveles de hormona paratiroidea (HPT) ha complementado los pruebas radiográficas preoperatorias, permitiendo a los cirujanos observar una caída fisiológica en el nivel de HPT después de la resección del adenoma afectado. Aunque la centellografía con Tc99m sestamibi y la ecografía son altamente específicas para la localización de la glándula afectada cuando se usan conjuntamente, ninguna de ellas en muy sensible. En la experiencia de la Mayo Clinic, sobre casi 1.400 pacientes, la imagen con sestamibi tuvo una sensibilidad del 86%, mientras que la ecografía tuvo una sensibilidad del 61% [1]. En una revisión reciente de la experiencia en la institución donde se desempeñan los autores del presente trabajo, la centellografía con sestamibi tuvo una sensibilidad del 69% y la ecografía del 63% [2]. Por lo tanto, el fracaso de cada una de estas técnicas o de ambas para localizar un adenoma es posible.

El grupo de investigación de los autores previamente demostró que el valor predictivo positivo en la localización de un adenoma puede ser aumentado con el uso conjunto de la centellografía con sestamibi y la ecografía y que una ubicación concordante puede evitar la necesidad de monitoreo intraoperatorio de los niveles de HPT [2]. Por esa razón, los autores han adoptado la técnica de obtener preoperatoriamente ambas modalidades de diagnóstico por imágenes siempre que sea posible. A pesar de esto, existe un subconjunto de pacientes que tienen clínicamente un hiperparatiroidismo primario y en los que ambas técnicas fracasarán en localizar una glándula afectada.

Las características y resultados de esas paratiroidectomías con imágenes negativas en pacientes con centellografía con sestamibi sin localización no han sido bien caracterizados y es la intención de este estudio definir adicionalmente esas lesiones. Se ha especulado que las glándulas paratiroides con imágenes negativas conllevan una alta incidencia de enfermedad multiglandular, aunque sólo han habido esporádicos reportes en la literatura estudiando específicamente ese tema [3].

Métodos

En esta serie de casos pertenecientes a un único cirujano, los autores recolectaron datos clínicos de todos los pacientes sometidos a cirugía por hiperparatiroidismo primario en el Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachussets, entre enero de 2000 y junio de 2005, realizada por uno solo de ellos (FDM). Se excluyeron todos los pacientes con insuficiencia renal y aquellos que tenían enfermedad recurrente. Los datos registrados incluyeron los hallazgos operatorios, demografía básica, indicaciones preoperatorias, hallazgos en las 2 modalidades de diagnóstico por imágenes, niveles preoperatorios de calcio y de HPT, mediciones de ensayos rápidos de HPT (si existían) y diagnóstico final de anatomía patológica y datos del seguimiento alejado, incluyendo niveles de calcio a los 3 ½ meses después de la cirugía.

Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del Brigham and Women’s Hospital; toda la recolección de datos fue realizada de acuerdo con las regulaciones definidas en el protocolo del estudio. Toda información sobre identificación específica de pacientes fue removida.

Todos los pacientes con imágenes negativas fueron llevados a la sala de operaciones con la intención de someterlos a un procedimiento exploratorio de las 4 glándulas. La exploración quirúrgica comenzó sobre el lado derecho y se tomó una muestra de sangre para determinar el nivel basal de HPT de la vena yugular interna antes de realizar cualquier disección o separación significativas. Si un adenoma clínicamente evidente era identificado y resecado, con una caída asociada del nivel de HPT mayor del 50% en una segunda muestra de sangre tomada 10 minutos después, la exploración contralateral se abandonaba. Si no se hallaba ningún adenoma del lado derecho, se proseguía con la exploración contralateral hasta identificar con certeza un adenoma o una hiperplasia. Se encontró que la medición intraoperatoria de los niveles de HPT fue útil cuando se exploró quirúrgicamente sólo un lado y se halló inmediatamente un adenoma y el ensayo ayudó a excluir un segundo adenoma sin exploración ulterior. La técnica usada para el ensayo rápido de HPT intraoperatorio ha sido descrita previamente [4]. Se suspendió toda disección adicional durante los 10 minutos de tiempo de espera hasta que la el nivel de HPT postresección fue analizado.

En los casos en que las 4 glándulas estaban todas aumentadas de tamaño (hiperplasia paratiroidea), se tomaron muestras biópsicas de las 4 glándulas paratiroides para confirmar su identidad como tejido paratiroideo. Luego las 4 glándulas fueron resecadas excepto una porción de una glándula con la masa aproximada de una glándula paratiroides normal.

El fracaso en identificar un adenoma llevó a una exploración quirúrgica adicional en el lado de la glándula paratiroides perdida, consistente en una timectomía cervical unilateral, exploración retroesofágica, exploración de la vaina yugular y sección de los vasos tiroideos del polo superior para mejorar la visualización de la región del ingreso del nervio recurrente en la laringe. Cuando esta maniobra falló para identificar el adenoma faltante, se realizó una tiroidectomía parcial del lado de la glándula paratiroides desaparecida. Si la glándula perdida fue definitivamente identificada en una posición más baja, esta resección tiroidea incluía sólo el 50% inferior de la glándula. Si se consideró que la glándula paratiroides perdida se hallaba en la posición más alta o más baja, se realizó una tiroidectomía completa parcial.

Si no se halló la glándula paratiroides anormal en la pieza de tiroidectomía parcial en un examen anatomopatológico inmediato, se prosiguió con una disección paratraqueal para remover o desvascularizar cualquier tejido paratiroideo oculto. La disección paratraqueal incluye la resección unilateral del tejido blando paratraqueal consistente en grasa, ganglios linfáticos y cualquier tejido paratiroideo perdido, desde el espacio definido por la traquea y el esófago medialmente, la fascia pretraqueal posteriormente y la arteria carótida lateralmente. La glándula paratiroides más alta, si era normal, se conservó con un pedículo vascular originado en la arteria tiroidea inferior. La disección se extiende desde el nivel de la inserción del nervio laríngeo recurrente en la laringe hacia abajo hasta el mediastino superior. El nervio recurrente es preservado.

El análisis estadístico fue realizado utilizando programas disponibles comercialmente (Sigmaplot; SPSS Inc., Chicago, Illinois). Los resultados son consignados como medias a menos que se indique otra cosa. Si se necesitó, los grupos comparativos se sometieron al análisis de varianza de 1 vía y se aplicó la prueba de t cuando se halló significación estadística.

Resultados

Durante 5 años, 430 pacientes fueron sometidos a cirugía por hiperparatiroidismo primario. De ellos, 351 fueron estudiados con centellografía sestamibi y ecografía. Entre estos, 174 tuvieron hallazgos concordantes, 135 discordantes y 42 no mostraron un adenoma con ninguna de las 2 modalidades.

Estos 42 pacientes fueron sometidos a exploración quirúrgica cervical, que comenzó por el lado derecho (la práctica usual de los autores). En 11 pacientes, una glándula paratiroides derecha obviamente anormal fue hallada y resecada con una caída asociada en el ensayo rápido de HPT intraoperatorio, hecho consistente con curación. Los 31 pacientes restantes fueron sometidos a exploración contralateral. En los 42 pacientes no ocurrieron complicaciones, incluyendo hemorragia, hipocalcemia y paresia o parálisis de la cuerda vocal.

De los 42 pacientes, 41 no requirieron cirugía ulterior durante un seguimiento alejado promedio de 90 días. Un paciente fue sometido a reexploración quirúrgica y curó después de la remoción de un adenoma mediastinal, a través de una esternotomía mediana, ubicado sobre el arco aórtico. Entre los pacientes con imágenes negativas, 12 de 42 (28,6%) requirieron tiroidectomía parcial, 9 (21,4%) timectomía parcial y 17 (40,5%) disección paratraqueal para acceder o desvascularizar un adenoma oculto. Un promedio de 4 (rango 1-11) biopsias por congelación por paciente fueron enviadas para examen anatomopatológico. Entre los 42 pacientes con imágenes negativas el examen final anatomopatológico descubrió un adenoma simple en 26 (61,9%), hiperplasia paratiroidea en 14 (33,3%) y adenoma doble en 1 (4,8%). De las 12 piezas de resección tiroidea, 8 contenían tejido paratiroideo intratiroides. La resección de las glándulas afectadas fue realizada en el caso de hiperplasia paratiroidea. Se hallaron 26 adenomas simples, 13 del lado derecho (6 superiores y 7 inferiores) y 13 del lado izquierdo (7 superiores y 6 inferiores).

Comentarios

Los pacientes con imágenes diagnósticas negativas representan un importante subconjunto de enfermos con hiperparatiroidismo primario en los que la exploración quirúrgica tradicional de las 4 glándulas sigue siendo el manejo óptimo, debido a la frecuencia aumentada de enfermedad multiglandular (38% vs. 15% en pacientes con imágenes diagnósticas positivas [5-7]). Basado en los hallazgos de este estudio, estos pacientes tuvieron una buena evolución a largo plazo, con curación de su enfermedad después de haber sido sometidos al procedimiento quirúrgico apropiado. A causa de la alta incidencia de enfermedad multiglandular en estos pacientes, la cirugía necesita ser efectuada con un nivel de sospecha de que la enfermedad multiglandular existe para asegurase que todas las glándulas afectadas sean resecadas durante la operación [2]. Si se encuentra un adenoma inmediatamente y después de su resección hay una caída asociada mayor del 50% en el nivel de HPT a los 10 minutos posteriores, la cirugía exploratoria contralateral puede ser abandonada en teoría, como sucedió en varios casos en este trabajo. No obstante, el valor predictivo positivo de una caída en el nivel de HPT intraoperatorio es más alto en los pacientes con imágenes diagnosticas positivas, entre quienes la incidencia de adenoma solitario excede el 90%. En el escenario de pacientes con imágenes negativas, con una incidencia mucho más alta de enfermedad multiglandular, los cambios en los niveles intraoperatorios de HPT tienen un valor predictivo positivo más bajo y la interpretación de los resultados debe hacerse con cuidado. Por lo tanto, la estrategia más sabia en un paciente con imágenes negativas puede ser continuar con la exploración quirúrgica para asegurarse de que no hay tejido anormal adicional.

La incidencia de pacientes con imágenes negativas es significativa. Basado en una revisión [8] publicada en 1980, la incidencia anual promedio de hiperparatiroidismo primario es de 51 casos cada 100.000. En la revisión de la experiencia de los autores, el 14% de estos no tienen un adenoma que pueda ser hallado usando la centellografía con sestamibi o la ecografía. Otros centros en los que ambas modalidades de diagnóstico por imágenes son empleadas reportaron una tasa similar de imágenes negativas, yendo desde el 12% al 18% [3,9]. Los hallazgos de otro estudio [10] sugieren que los casos con centellografía con sestamibi negativa tienen hallazgos histológicos que son diferentes de aquellos asociados con el hiperparatiroidismo. Este estudio de medicina nuclear comparó histológicamente piezas de resección de paratiroides de pacientes con imagen nuclear preoperatoria negativa con aquellas de pacientes con imágenes positivas y los autores concluyeron en que los pacientes con imágenes negativas tienen una preponderancia más alta de células principales que los pacientes con imágenes positivas, los que tienen  - a su vez – una incidencia más alta de células oxífilas. Otros reportan que las centellografías con sestamibi negativas en el hiperparatiroidismo, se asocian con adenomas más pequeños que las que dan imágenes positivas [11]. Los niveles de HPT asociados con estos pequeños adenomas fueron también más bajos que los niveles de los casos con imágenes positivas. Este grupo reportó previamente una relación directa entre los niveles séricos de HPT y el peso de la glándula adenomatosa [12]. Los autores del presente trabajo no investigaron este tema. Sin embargo, la necesidad común de extender la exploración quirúrgica, incluyendo disección paratraqueal y resecciones tiroideas, indica (al menos) que la frecuencia de adenomas paratiroideos ocultos y las dificultades en la exploración son mayores en los pacientes con imágenes negativas. Los datos de los autores no apoyan este hallazgo.

La duración del seguimiento alejado después de la cirugía que es necesaria para determinar si un paciente está curado es una ambigüedad mayor en la literatura quirúrgica sobre paratiroides. De acuerdo con el conocimiento de los autores, fuera del único paciente ya mencionado con un adenoma sobre el arco aórtico, no ha habido enfermedad persistente o recurrente en los pacientes aquí descritos.

Aunque el adenoma solitario es responsable por la mayoría de las anomalías en este subconjunto de pacientes con imágenes negativas, la cirugía exploratoria de las paratiroides frecuentemente y de manera no predecible requiere una exploración del cuello más extensa, incluyendo disección paratraqueal, timectomía y tiroidectomía parcial. La disponibilidad inmediata del monitoreo intraoperatorio de la HPT rápida y el análisis por un experto de las biopsias por congelación son importantes para completar exitosamente las curaciones. Esto sugiere la necesidad de derivación de estos pacientes a centros médicos con alto volumen de casos de cirugía paratiroidea.

Bibliografía

1. Grant CS, Thompson G, Farley D, van Heerden J. Primary hyperparathyroidism surgical management since the introduction of minimally invasive parathyroidectomy: Mayo Clinic experience. Arch Surg. 2005;140(5):472-479.
2. Gawande AA, Monchik JM, Abbruzzese TA, Iannuccilli JD, Ibrahim SI, Moore FD Jr. Reassessment of parathyroid hormone monitoring during parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism after 2 preoperative localization studies. Arch Surg. 2006;141(4):381-384.
3. Sebag F, Hubbard JG, Maweja S, Misso C, Tardivet L, Henry JF. Negative preoperative localization studies are highly predictive of multiglandular disease in sporadic primary hyperparathyroidism. Surgery. 2003;134(6):1038-1041.
4. Chan RK, Ibrahim SI, Pil P, Tanasijevic M, Moore FD. Validation of a method to replace frozen section during parathyroid exploration by using the rapid parathyroid hormone assay on parathyroid aspirates. Arch Surg. 2005;140(4):371-373.
5. Moore FD Jr, Mannting F, Tanasijevic M. Intrinsic limitations to unilateral parathyroid exploration. Ann Surg. 1999;230(3):382-391.
6. Rasmussen K, Larsen LP, Arveschoug A; et al. Predictive value of parathyroid scintigraphy in the preoperative evaluation of patients with primary hyperparathyroidism. Scand J Surg. 2006;95(3):199-204.
7. Lo CY, Lang BH, Chan WF, Kung AW, Lam KS. A prospective evaluation of preoperative localization by technetium-99m sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism. Am J Surg. 2007;193(2):155-159.
8. Heath H III, Hodgson SF, Kennedy MA. Primary hyperparathyroidism: incidence, morbidity, and potential economic impact in a community. N Engl J Med. 1980;302(4):189-193.
9. Sugg SL, Krzywda EA, Demeure MJ, Wilson SD. Detection of multiple gland primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Surgery. 2004;136(6):1303-1309.
10. Mihai R, Gleeson F, Buley ID, Roskell DE, Sadler GP. Negative imaging studies for primary hyperparathyroidism are unavoidable: correlation of sestamibi and high-resolution ultrasound scanning with histological analysis in 150 patients. World J Surg. 2006;30(5):697-704.
11. Goldstein RE, Carter WM II, Fleming M; et al. Unilateral cervical surgical exploration aided by intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with primary hyperparathyroidism and equivocal sestamibi scan results. Arch Surg. 2006;141(6):552-559.
12. Goldstein RE, Billheimer D, Martin WH, Richards K. Sestamibi scanning and minimally invasive radioguided parathyroidectomy without intraoperative parathyroid hormone measurement. Ann Surg. 2003;237(5):722-731.

 

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