Complicaciones hemorrágicas en el síndrome coronario agudo

Introducción

El presente es un comentario sobre el trabajo publicado por Aronson y colaboradores, “Modificación de los niveles de hemoglobina durante la internación y la evolución a largo plazo luego del infarto agudo de miocardio” (European Heart Journal 28[11]:1289-1296, 2007).

Editorial

En las últimas 2 décadas se han logrado importantes avances en la evolución clínica de los síndromes coronarios agudos (SCA) con elevación del segmento ST o sin ella. En ambos contextos clínicos, la estrategia farmacológica con agentes antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y trombolíticos en caso de infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST en combinación con revascularización o reperfusión mecánica o quirúrgica, ha conducido a una considerable reducción en la tasa de eventos isquémicos, es decir, muerte/IM o muerte/IM/ictus. No obstante, esto se logró a pesar del incremento de las complicaciones hemorrágicas que, hasta hace poco, eran consideradas inherentes al tratamiento de los SCA, así como los efectos colaterales sin consecuencias clínicas graves, con excepción de la hemorragia intracraneal. Se consideraba que las complicaciones hemorrágicas eran “el precio a pagar” por la mejoría en el riesgo de eventos isquémicos.

Además, se estimaba que podían ser fácilmente controladas, en particular gracias a la política liberal de las transfusiones.

Los factores de riesgo de hemorragia comprenden la edad, el sexo femenino, la insuficiencia renal, la diabetes y la insuficiencia cardíaca. El número y la dosis de los antitrombóticos, el empleo de terapia fibrinolítica y de estrategias invasivas, requeridas para lograr reperfusión o revascularización mecánica, también desempeñan un papel importante. Sin embargo, en los últimos 5 años, se advirtió que las complicaciones hemorrágicas aparecidas durante la fase inicial de los SCA impactan de manera considerable en el pronóstico, en especial respecto de la muerte, el IM y el ictus, tanto a corto como a largo plazo. Asimismo, en pacientes con eventos hemorrágicos, se ha observado el incremento de 4 a 5 veces del riesgo de muerte, IM e ictus a los 30 días.

Los mecanismos potenciales por los que la hemorragia afecta el pronóstico incluyen el compromiso hemodinámico, el estado hiperadrenérgico, el empeoramiento de la isquemia miocárdica, el incremento de la respuesta inflamatoria y la interrupción de los antitrombóticos. La necesidad de transfusiones también puede sumarse al riesgo: en un metaanálisis sobre SCA se observó incremento de 3 a 4 veces del riesgo de muerte a los 30 días en pacientes transfundidos, en comparación con aquellos no sometidos a esta intervención. Los potenciales efectos deletéreos de las transfusiones sobre la evolución comprenden la depleción de 2,3-difosfoglicerato y óxido nítrico en eritrocitos (menor aporte tisular de oxígeno), aumento de la isquemia miocárdica y vasoconstricción generalizada. Además, la anemia inicial también parece predecir el riesgo de eventos isquémicos. Se observaron altas tasas de eventos isquémicos con niveles iniciales bajos y altos de hemoglobina (Hb), con tasas más bajas para estos niveles de entre 14 y 16 g/dl.

Los mecanismos potenciales por los que la anemia ejerce sus efectos deletéreos abarcan el menor aporte de oxígeno al miocardio, debido al incremento de la demanda de oxígeno requerido para mantener una adecuada oxigenación sistémica. El remodelamiento inadecuado también podría desempeñar un papel.

Los datos de un importante estudio en el contexto de SCA sin elevación del ST mostraron que la reducción del riesgo de hemorragia a los 9 días tuvo un impacto considerable sobre el riesgo de muerte, muerte/IM y muerte/IM/ictus, con disminución significativa a los 30 días y a los 6 meses. La reducción del riesgo de muerte pareció deberse a la disminución del riesgo de hemorragia. Es decir que el incremento de la hemorragia conduce al exceso de eventos isquémicos, pero la reducción de las complicaciones hemorrágicas lleva a la disminución del riesgo de estos eventos. El nuevo concepto, entonces, señala que la hemorragia se asocia con elevado riesgo de muerte e IM y las transfusiones pueden ser potencialmente deletéreas. La prevención de la hemorragia podría reducir el riesgo de muerte, IM e ictus y ha adquirido importancia similar a la prevención de eventos isquémicos.