Introducción
La hiperglucemia, con o sin diabetes mellitus detectada en el momento del ingreso de un paciente con síndrome coronario agudo (SCA), es un hallazgo frecuente y un fuerte factor pronóstico sobre la supervivencia y de complicaciones durante la hospitalización. A pesar de numerosos estudios, persisten muchos interrogantes sobre el conocimiento de la asociación entre la hiperglucemia y la evolución adversa en los pacientes con SCA.
Debido a la importancia de la hiperglucemia en pacientes con SCA, este grupo de la American Heart Association realizó una exhaustiva revisión de la información existente y preparó la siguiente declaración.
Relación entre los valores de glucemia durante la admisión hospitalaria y la evolución del SCA en pacientes con y sin diabetes mellitus preexistente
La hiperglucemia durante la admisión hospitalaria es un hallazgo frecuente en los pacientes con SCA y es un factor de riesgo de muerte y de complicaciones hospitalarias. La incidencia de hiperglucemia en estos casos varía ampliamente desde un 25% hasta más de un 50% de los pacientes.
Un estudio mostró que el riesgo relativo de muerte hospitalaria en pacientes no diabéticos con infarto agudo de miocardio (IAM) y una glucemia ≥110 mg/dl era de 3,9 comparado con pacientes en igual situación, pero con glucemia normal. En los pacientes con IAM y diabetes, los que ingresaron con una glucemia ≥180 mg/dl tenían un riesgo relativo de muerte hospitalaria del 70% comparado con pacientes diabéticos que al ingreso se encontraban en normoglucemia. Otros autores también observaron en estos pacientes una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y de extensión del IAM.
El estudio Cooperative Cardiovascular Project, el informe retrospectivo más grande hasta la fecha que examinó 141.680 pacientes de edad avanzada con IAM, mostró un aumento significativo del 13% al 77% de la mortalidad a 30 días según el grado de hiperglucemia. Este riesgo persistió después de controlar otras variables de morbilidad.
En el estudio Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment and Evaluation–Estudios Clínicos Latino América (CREATE-ECLA), que evaluó a pacientes con IAM, la mortalidad a 30 días fue del 6,6% entre los pacientes en el tercilo más bajo de glucemia, mientras que se elevó al 14% en el tercilo más alto.
Relación entre la hiperglucemia persistente durante la hospitalización por SCA y la mortalidad
Los valores de glucemia en el momento de la admisión hospitalaria constituyen una determinación insuficiente. Se ha demostrado un importante aumento en la tasa de muerte hospitalaria y de complicaciones cuando la hiperglucemia se manifestó o persistió durante las primeras 24 horas de la hospitalización, independientemente de los valores en el momento del ingreso. Estos hallazgos se dieron en pacientes sin antecedentes previos de diabetes y no en los que ya tenían diagnóstico de la enfermedad.
No se dispone de estudios de control de la glucemia a lo largo de la hospitalización y su relación con la evolución de estos pacientes.
¿ Es la hiperglucemia un marcador de alto riesgo o es un mediador de episodios adversos?
Numerosos estudios fisiopatológicos demuestran que la hiperglucemia puede ejercer un impacto directo deletéreo sobre el miocardio isquémico a través de diversos mecanismos que son:
- Aumento de la presión arterial tanto sistólica como diastólica y con cambios del segmento QT que revierten al controlar la glucemia.
- Disminución de la circulación colateral y aumento del tamaño del infarto.
- Aumento de los niveles de catecolaminas.
- Eliminación del precondicionamiento y estimulación de apoptosis (experimental).
- Reducción de la reperfusión espontánea en pacientes con IAM y supradesnivel ST.
- Disminución de la vasodilatación endotelio-dependiente.
- Mayor incidencia del fenómeno de no reflujo en pacientes sometidos a una angioplastia exitosa.
- Aumento de la agregación plaquetaria, del tromboxano A2, del factor von Willebrand y de otros mecanismos de la coagulación.
- Activación de proteínas proinflamatorias como la proteína C reactiva, el TNF-a, y la interleuquina 6.
- Activación de metaloproteinasas y la formación de especies reactivas del oxígeno.
- Aumento de la concentración de ácidos grasos libres, de la resistencia a la insulina e inadecuado metabolismo de la glucosa por parte del miocardio, lo cual aumenta el consumo de oxígeno y empeora la isquemia.
- Reducción de la respuesta inmunitaria.
Existe una tendencia en no administrar insulina a los pacientes que ingresan con hiperglucemia y con un SCA, pero carecen de antecedentes de diabetes, aún cuando los valores de glucemia se encuentren marcadamente elevados. Esta limitación terapéutica impide la corrección adecuada de la hiperglucemia y sus consecuencias.
Controles de la glucemia durante la hospitalización y su valor pronóstico en la evolución del SCA
En estos casos la hemoglobina A1c (HbA1c) no es una herramienta útil como lo es en el paciente diabético ambulatorio. Lo que se recomienda es realizar múltiples determinaciones de la glucemia y hay que tener en cuenta, especialmente para trabajos de investigación, que la medición de la glucosa en plasma es aproximadamente 10% más alta que la glucosa medida de sangre entera.
Relación entre un tratamiento intensivo con insulina, el control de la glucemia y la evolución en pacientes con hiperglucemia y SCA
Los dos estudios más importantes sobre el control de la glucemia en pacientes con SCA son los DIGIAM (Diabetes mellitus, Insulina Glucemia infusion in Acute Myocardial Infarction). El DIGIAM original data de 1995 y estudió los efectos del tratamiento hospitalario intensivo con insulina-glucosa mediante infusión durante un mínimo de 24 horas seguido por dosis múltiples subcutáneas versus el cuidado estándar. Se incluyeron 620 pacientes con IAM y diabetes establecida o >198 mg/dl de glucosa. Se logró un mejor control de la glucemia en el grupo que recibió el tratamiento intensivo con insulina y la reducción de la mortalidad fue significativa.
El DIGIAM-2 evaluó 3 tratamientos alternativos: a) infusión aguda de insulina-glucosa seguida de insulina según el control de la glucemia; b) infusión de insulina-glucosa seguida de control estándar de la glucemia luego del alta; c) tratamiento metabólico hospitalario y luego del alta.
Los resultados no mostraron diferencias entre los 3 grupos, pero este estudio no incluyó a pacientes hiperglucémicos sin diabetes previa, que es el grupo asociado con la mayor tasa de mortalidad.
El estudio HI-5 intentó corregir el sesgo del DIGIAM-2 e incluyó pacientes con hiperglucemia sin antecedentes de diabetes y con un SCA. Los pacientes fueron divididos en un grupo que recibió una infusión de insulina-glucosa intensiva para mantener la glucemia entre 72 y 180 mg/dl, otro grupo recibió medicación hipoglucemiante convencional incluyendo, si era necesario, insulina subcutánea. No hubo diferencias en la tasa de mortalidad a los 3 y 6 meses entre ambos grupos, pero el grupo que recibió la infusión intensiva de insulina-glucosa redujo en un 10% la insuficiencia cardíaca pos IAM y el reinfarto a los 3 meses. Sin embargo, a diferencia del estudio anterior, el HI-5 comparó dos estrategias diferentes de insulina, pero no comparó los controles de intensidad de la glucemia. El número de pacientes tampoco fue suficiente para alcanzar potencia estadística.
Otros estudios mejor estructurados estadísticamente demostraron que un control estricto y eficaz de la glucemia en pacientes hospitalizados por diversas razones (generalmente casos quirúrgicos), redujo las tasas de mortalidad hospitalaria así como las de insuficiencia renal, septicemia y necesidad de transfusiones. En el caso de pacientes hospitalizados por SCA se necesitan estudios de mayor envergadura para determinar si el control estricto de la glucemia reduce la tasa de morbimortalidad hospitalaria. Hasta la fecha los estudios son escasos y parecen indicar un tratamiento incompleto o inadecuado del control de la glucemia.
Valor pronóstico de la hipoglucemia
Tampoco hay estadísticas adecuadas sobre el impacto sobre el paciente hospitalizado del fenómeno opuesto, o sea la hipoglucemia. Los datos disponibles señalan que valores de glucemia < 54 mg/dl aumentan en un 93% el riesgo relativo de mortalidad alejada. También se observó que la hipoglucemia en el momento del ingreso se asociaba con aumento de la tasa de IAM dentro de los 30 días.
Recomendaciones finales
Es evidente que falta una información adecuada sobre el manejo de la glucemia en los pacientes hospitalizados por SCA. Se necesitan mayores estudios que determinen el verdadero impacto de la hiperglucemia, cuales son los valores que hay que manejar y en que momento de la internación la hiperglucemia es realmente nociva.
Hasta tanto, los autores de este trabajo sugieren las siguientes recomendaciones para los pacientes hospitalizados con SCA:
- La glucemia debe formar parte de la evaluación inicial de laboratorio.
- Se controlará estrechamente la glucemia especialmente cuando los valores son ≥ 180 mg/dl, independientemente de que existan o no antecedentes de diabetes.
- No existe información suficiente sobre el tratamiento hipoglucemiante en los pacientes con grados leves de hiperglucemia. Por el momento se sugiere lograr valores terapéuticos entre 90 y 140 mg/dl y evitar la hipoglucemia.
- La insulina, administrada en infusión intravenosa es actualmente el método más eficaz para controlar la glucemia en estos pacientes.
- El tratamiento hipoglucemiante debe iniciarse lo más pronto posible.
- Los pacientes que ingresaron con hiperglucemia o la presentaron durante la hospitalización y que carecen de antecedentes de diabetes, serán sometidos a mayores estudios como la glucemia en ayunas, la HbA1C y si es necesario una prueba de tolerancia a la glucosa después del alta.
- En los pacientes con antecedentes de diabetes o resistencia a la insulina es óptimo que antes del alta se le asignen planes para un control adecuado de la glucemia.