Tratamiento del dolor en la osteoartritis

La osteoartritis (OA) es la enfermedad articular más común en el mundo. Es el resultado de cambios mecánicos y eventos biológicos que desestabilizan el equilibrio entre degradación y síntesis normal del cartílago articular, la matriz extracelular y el hueso subcondral (Foto 1). Se dice que la OA es primaria cuando no hay asociación con alguna enfermedad subyacente, y es secundaria cuando se relaciona con otro padecimiento (Cuadro 1). Las articulaciones más afectadas en la OA primaria son: columna cervical y lumbar, interfalángicas proximales y distales de manos, caderas, rodillas, primer metatarsofalángica e interfalángicas de pies (Foto 2).

Foto 1. Paciente con deformidad de ambas rodillas (genovaro) y aumento de volumen a nivel de rodilla izquierda, Imagen clásica de paciente con gonartrosis.

El síntoma predominante en la OA es el dolor, que puede localizarse en la articulación o ser referido, como en el caso de la OA de cadera, donde puede existir dolor en la rodilla. El dolor en la OA se asocia al movimiento articular y a la carga del propio peso y disminuye con el reposo. Al inicio suele ser intermitente y de intensidad leve a moderada; posteriormente (generalmente años) puede ser constante y de intensidad severa y discapacitante. Otros síntomas y signos se muestran en el Cuadro 2. Las radiografías son el método de imagen más accesible en la práctica clínica para el diagnóstico, estadificación de la severidad y evaluación de la progresión de la OA. Sin embargo, los pacientes con cambios radiográficos típicos de la OA no siempre tienen síntomas. En un estudio realizado en el Reino Unido se detectó una prevalencia de 17% de OA en rodilla entre mujeres de 45-65 años, de las cuales sólo 2.3% presentaba síntomas.

Foto 2. Persona con osteoartritis de interfalángicas distales y que cursa con osteoartrosis de tipo erosivo

Hasta el momento no existen tratamientos que clínicamente hayan probado regenerar el cartílago, así que el principal objetivo de las terapias disponibles en la actualidad es mejorar los síntomas relacionados con la OA (de manera específica el dolor). El dolor en la OA generalmente es de tipo nociceptivo y como en todo dolor, el tratamiento debe estar  encaminado no sólo a intervenir en los componentes somáticos del mismo, sino también a influir en los componentes cognitivos (creencias, estados de ánimo y conductas). El tratamiento del dolor en la OA se puede dividir en no farmacológico, farmacológico y quirúrgico.

Medidas no farmacológicas

Los programas de educación del paciente son costo-efectivos. El plan de educación más eficaz es el que pretende modificar el comportamiento del individuo, ayudarlo a entender su enfermedad, a tomar decisiones sobre su terapia mediante la información adecuada y a tener adherencia al plan de tratamiento. Los pacientes con OA se benefician del ejercicio, ya sea dirigido a las articulaciones afectadas y/o con ejercicios de acondicionamiento aeróbico en general. Diversos estudios han demostrado que el dolor disminuye gracias a los ejercicios llevados a cabo bajo supervisión o con programas para realizar en casa.6

Resulta necesario que las personas obesas con OA de rodilla o de cadera disminuyan su peso. La obesidad es un factor de riesgo asociado a OA de rodilla y de cadera. Al bajar de peso, los pacientes sintomáticos con OA de rodilla, incluso en un porcentaje modesto, tienen menos dolor. El uso de soportes mecánicos ha sido de utilidad en estudios controlados. Utilizar bastón con la mano contralateral a la articulación afectada, ya sea rodilla o cadera, sirve para disminuir la sobrecarga hasta 60% en el caso de la cadera, con lo que se alivia significativamente el dolor. El empleo de taloneras laterales, rodilleras y bandas rotulianas ayuda en situaciones específicas, como en el dolor medial de rodilla, inestabilidad o condromalacia, respectivamente.

El uso de frío-calor en diferentes modalidades (electroestimulación, acupuntura) es una terapia recomendada para reducir el dolor en la OA, aunque faltan estudios controlados que comprueben su efectividad.

Tratamiento farmacológico

Analgésicos no opioides. El paracetamol a dosis de 1 g cuatro veces al día es útil para disminuir el dolor en un gran porcentaje de los pacientes con OA. Tiene una considerable seguridad farmacológica y es bien tolerado. Es el medicamento de elección recomendado por La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el tratamiento de la OA. El uso de capsaicina tópica (componente del chile rojo, depletor de sustancia P) ha demostrado que reduce el dolor en estudios controlados frente a placebo.