Revisión | 21 MAY 08

Enfermedad tiroidea en ancianos

Las manifestaciones subclínicas pueden ser malinterpretadas y atribuidas al envejecimiento normal.
Autor/a: Dres. LigiaJ. Dominguez, Maurizio Bevilacqua, Giovanna DiBella, Mario Barbagallo. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 9–17

Aunque las enfermedades tiroideas no son infrecuentes en los ancianos no siempre son diagnosticadas. Es común que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo tengan manifestaciones subclínicas que pueden ser malinterpretadas y atribuidas al envejecimiento normal, sobre todo si hay comorbilidades y efectos de medicamentos. Asimismo, ambas disfunciones pueden presentarse con los mismos síntomas, como debilidad, confusión, depresión, caídas, trastornos en la marcha, incontinencia por inmovilidad, insuficiencia cardíaca y modificaciones del ritmo intestinal, lo que dificulta el diagnóstico.

El propósito de esta revisión es analizar las características de la enfermedad tiroidea en los ancianos, en especial los residentes en hogares de larga estancia: hipotiroidismo (1-20%) e hipertiroidismo subclínicos (0,5-3%), nódulos tiroideos y enfermedades no tiroideas (ENT). Los resultados de estudios epidemiológicos en la población anciana no indican que deba hacerse la determinación sistemática de la TSH a los ancianos bajo cuidados geriátricos; otros estudios sostienen lo contrario, aunque la progresión hacia el hipotiroidismo manifiesto de los pacientes con hipotiroidismo subclínico es solo del 5%. Una encuesta realizada en Europa del Este comparó grupos de zonas con diferentes contenidos de yodo en los alimentos para investigar la relación de la ingesta con la prevalencia de la disfunción tiroidea, la autoinmunidad y el bocio, en residentes geriátricos (edad promedio: 81 años). Se halló prevalencia elevada de anticuerpos antitirodeos, independiente del aporte de yodo, pero, aclaran, el aporte de yodo parece tener un papel determinante en el desarrollo del hipotiroidismo autoinmune en esta población.
 
Hipotiroidismo

El hipotiroidismo no es infrecuente en sujetos mayores de 60 años, particularmente mujeres; su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Afecta al 5-20% de las mujeres y al 3-8% de los hombres. En los hogares geriátricos, 1 de cada 4 residentes sufre hipotiroidismo no diagnosticado. A través de diferentes mecanismos, puede estar inducido por diversos medicamentos, entre ellos: amiodarona, andrógenos, aspirina
Colestiramina, estrógenos, furosemida, glucocorticoides, levodopa, litio, neurolépticos, fenitoína, propranolol.

Los síntomas del hipotiroidismo son inespecíficos, especialmente en ancianos y pacientes debilitados: pérdida de memoria, pérdida de peso, constipación, letargo, aunque su ausencia no lo excluye, lo que obliga a tener un elevado índice de sospecha para iniciar las pruebas diagnósticas. El diagnóstico se confirma por la TSH elevada y se complementa con el dopaje de tiroxina (T4) y, finalmente, con anticuerpos antitiroideos. A pesar de su frecuencia en los ancianos, es posible que el hipotiroidismo solo detectado por screening no tenga una evolución adversa en los individuos de más edad, como lo comprobó un estudió luego de una segunda evaluación a los 88 años de edad de ancianos de un hogar geriátrico. No hubo asociación entre los niveles basales de TSH y la función cognitiva, los síntomas depresivos o la inhabilidad para las actividades diarias. Todos estos parámetros declinaron con el tiempo pero sin relación con el hipotiroidismo subclínico o manifiesto. La encefalopatía con respuesta a los corticosteroides asociada con tiroiditis autoinmune es una enfermedad con riesgo de vida y tratable pero no parece estar causada por la disfunción tiroidea o los anticuerpos antitiroideos, aunque puede ser la expresión de una encefalopatía autoinmune poco común asociada con una enfermedad tiroidea autoinmune común.

A pesar de su rareza, en los ancianos es importante considerar la asociación de hipotiroidismo con encefalopatía. La decisión de tratar un paciente con hipotiroidismo manifiesto suele ser sencilla, a diferencia de la decisión de tratar el hipotiroidismo subclínico, lo que depende de la presentación individual y de evaluar correctamente el beneficio posible obtenido con el tratamiento. La presencia de insuficiencia o arritmias cardíacas puede motivar el tratamiento con levotiroxina sódica. Es necesario estar alerta ante la aparición de angina, disnea, confusión e insomnio. La dosis inicial es 25 a 50 mcg/día, aumentando la dosis cada 4 a 6 semanas hasta que se normalicen las cifras de TSH y T4. El mayor riesgo de este tratamiento son los efectos adversos siguientes: osteoporosis, ansiedad, disminución de la masa muscular y fibrilación auricular.

Hipertiroidismo

Los ancianos pueden tener pocos síntomas, frecuentemente atípicos. A menudo, los pacientes no presentan síntomas hiperdinámicos típicos; en cambio, se encuentran sedados y apáticos. Predominan la pérdida de peso y los síntomas cardíacos. El bocio no es frecuente, lo que hace más difícil el diagnóstico que en los pacientes jóvenes. La causa más común de hipertiroidismo en los jóvenes es la enfermedad de Graves, mientras que si bien en los ancianos ésta puede estar presente, es más común la enfermedad de Plumier y el bocio nodular tóxico (agrandamiento glandular con 1 o más nódulos hiperactivos). Un paciente típico en una residencia geriátrica es una mujer anciana con fibrilación auricular de reciente comienzo que no responde al tratamiento y que puede estar severamente comprometida en un corto lapso debido a la arritmia incontrolada, la insuficiencia cardíaca y el adelgazamiento, lo cual puede afectar mucho sus funciones. A esto se agrega el deterioro cognitivo, el cual puede ocultar su tirotoxicosis.
 
El tratamiento de los ancianos con hipertiroidismo incluye los fármacos antitiroideos (el metimazol o el propiltiouracilo) y el yodo radioactivo. La cirugía raramente está indicada por el riesgo quirúrgico elevado en esta población con comorbilidades. Los efectos del tratamiento deben ser monitoredos muy de cerca por la mayor posibilidad de efectos colaterales cardíacos y del sistema nervioso central. Los antitiroideos están indicados aún cuando se planee el tratamiento radioactivo. Para controlar la frecuencia cardíaca, los bloqueantes beta adrenérgicos deben utilizarse con precaución con la menor dosis posible. En los ancianos, el tratamiento definitivo con yodo radioactivo está indicado para mantener la función tiroidea normal o baja, ya que en estos pacientes es más simple tratar una glándula tiroides hiporreactiva. 

Alteraciones tiroideas subclínicas

En la actualidad, la posibilidad de detectar alteraciones subclínicas, muy frecuentes en los ancianos, es mucho mayor. Los autores sostienen que es muy importante recordar que los trastornos subclínicos son, por definición, diagnósticos de laboratorio, y que si los hallazgos se tienen en cuenta en forma aislada, no relacionada con cierta sintomatología, pueden no ser la expresión de una alteración fisiopatológica.

Hipotiroidismo subclínico

Se expresa por el aumento de la TSH con valores normales o normales bajos de tiroxina libre. Su prevalencia general es 4-10% pero asciende al 20% en las mujeres > 60 años. La progresión del hipotiroidismo subclínico a la forma manifiesta se produce solo en el 5% de los casos. Se aconseja hacer el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo subclínico porque pueden requerir tratamiento. Cuando la TSH es > 4,5 mU/L se recomienda confirmar la cifra 1 a 3 meses después. Si el segundo análisis comprueba ese valor deben considerarse el antecedente familiar de disfunciones tiroideas y la posible administración en el pasado de yodo radioactivo. También se recomienda explorar los signos subclínicos de hipotiroidismo y evaluar el perfil lipídico. La presencia o ausencia de anticuerpos antitiroideos permite pronosticar la progresión hacia un cuadro hipotiroideo manifiesto pero su presencia no modifica el manejo del paciente. La determinación de TSH debe repetirse cada 6 a 12 meses. Si es >10 mU/L, está indicada la levotiroxina. Si su valor se halla entre 4,5 y 10 mU/L, la levotiroxina puede ser un adyuvante para mejorar los síntomas clínicos leves. El tratamiento del hipotiroidismo acompañado por problemas cardiovasculares, aumento de colesterol LDL u otros problemas cardiovasculares presentes en el hipotiroidismo manifiesto (hipertensión, alteración de la relajación diastólica, problemas neuropsiquiátricos) todavía es tema de debate.

 

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