Traumatismo de páncreas | 05 MAR 08

Manejo del trauma pancreático en la era actual (2ª Parte)

Abordajes diagnósticos, terapéuticos y de los resultados.
Autor/a: Dres. Subramanian A, Dente CJ, Feliciano DV Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Surg Clin North Am 2007; 87(6): 1515-1532

Pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux

La pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux es una alternativa a la pancreatectomía distal, pero pocas veces es realizada (5 veces en la experiencia de 29 años del autor de más edad). La indicación más apropiada es en el paciente hemodinámicamente estable que tiene una transección del páncreas en el cuello o justo a la derecha de los vasos mesentéricos y pocas lesiones asociadas. La pancreatectomía distal es menos atrayente en esta situación porque requiere una resección del 75% al 80% del páncreas lo que lleva a resultados anormales en las pruebas de tolerancia a la glucosa o a una franca hiperglucemia en, al menos, el 50% de los pacientes en el seguimiento alejado [11,13].

Si este procedimiento inusual va a ser realizado, el primer paso es completar la transección pancreática mediante ligadura y sección de los remanentes del páncreas, Luego, si es visible, el conducto pancreático principal proximal es aislado y ligado con sutura permanente. Posteriormente se moviliza un corto segmento del extremo distal de los vasos mesentéricos superiores y de la vena porta, ligando y seccionando las pequeñas ramas pancreáticas posteriores. Esto debería hacerse en una extensión que permita la elevación del extremo distal por aproximadamente 2,5 a 3 cm. Luego, un segmento de yeyuno a 40-45 cm distal al ligamento de Treitz es creado a la manera de Roux y movilizado a través del mesocolon transverso a la derecha de los vasos cólicos medios. La pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux puede entonces completarse en 2 planos con un puño circunferencial de serosa de al menos 2 cm, alrededor del extremo del páncreas. Finalmente, se dejan drenajes para el control de filtraciones potenciales desde el muñón proximal y desde la pancreatoyeyunostomía distal [11].

Pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux

En casos raros, una herida penetrante a través del conducto pancreático en la cabeza del páncreas preserva el parénquima posterior al conducto seccionado. En estos casos, varios investigadores han recomendado la realización de una pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux. La rama de Roux es movilizada en la manera descrita previamente y anastomosada de manera término-lateral sobre el sitio de la lesión. Desafortunadamente, las suturas tienen tendencia a traccionar del parénquima pancreático normal blando que está presente en la mayoría de los pacientes jóvenes sanos con un traumatismo. Una línea interna de sutura continua absorbible es colocada desde el borde del parénquima lesionado a través de todo el espesor de la pared de una enterotomía hecha en el extremo de la rama de Roux. Un segundo plano de suturas interrumpidas de seda es colocado entre la cápsula del páncreas y la capa seromuscular de la rama yeyunal. Las filtraciones son comunes después de este procedimiento; por lo tanto, se recomienda un drenaje extenso [11]. Los autores no efectúan este procedimiento.

Transección ductal de la cabeza del páncreas

Resección

El trauma extenso de la cabeza del páncreas usualmente origina lesiones pancreatoduodenales combinadas, que se discuten aquí.

Stents colocados endoscópicamente

Como fuera mencionado previamente, los stents colocados endoscópicamente han sido insertados en pacientes hemodinámicamente estables con lesiones ductales proximales aisladas [16,22]. Ya hemos señalado que los mismos son más frecuentemente usados cuando el paciente tiene una lesión traumática cerebral significativa o tras injurias que excluyen a las reparaciones quirúrgicas complejas. Los autores no tienen experiencia con esta técnica en ausencia de exploración quirúrgica y debería ser usada con precaución.

Lesiones pancreatoduodenales combinadas

Principios generales y exposición

Las injurias combinadas pancreatoduodenales a menudo requieren un manejo complejo y tienen un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad que puede estar relacionado con las lesiones asociadas. Fístulas postoperatorias, abscesos y hemorragia, ocurren comúnmente después de esta lesión compleja [10,11]. Al igual que con el manejo de las injurias pancreáticas aisladas, el control de la hemorragia y de la contaminación gastrointestinal debe ser lo primero a realizar. Luego, después de una adecuada exposición y localización de las lesiones, se debe tomar una decisión sobre la elección del procedimiento, basada en la extensión de las injurias pancreáticas y duodenales, el estado hemodinámico del paciente y la experiencia del cirujano [11].

Todo el páncreas y el duodeno deben ser completa y metódicamente examinados. Como ya fuera dicho, todas las áreas teñidas con bilis y los hematomas peripancreáticos o periduodenales deben ser explorados [1,6,10]. Una extensa maniobra de Kocher, la entrada en la retrocavidad, división del retroperitoneo inferior al páncreas y movilización del bazo, son requeridas para exponer todo el páncreas y la 1º, 2º y 3º porciones del duodeno [11].

Reparación primaria simple y drenaje

En aproximadamente el 25% de los pacientes con injurias pancreatoduodenales combinadas, las lesiones duodenales pequeñas pueden ser reparadas primariamente y las lesiones pancreáticas moderadas pueden ser drenadas ampliamente [11]. El drenaje de la lesión duodenal reparada primariamente no es recomendado.

Reparación compleja

En algunos pacientes con ciertas lesiones pancreatoduodenales combinadas, cada órgano puede ser tratado por separado y, si ese es el caso, existen múltiples opciones para cada reparación. La injuria pancreática puede ser tratada con la pancreatorrafia con epiplón ya mencionada, pancreatectomía distal o pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux. Una lesión duodenal puede requerir una duodenorrafia transversa, resección con anastomosis término-terminal o con asa yeyunal en Y de Roux para reparar (mucosa a mucosa) un gran defecto en la pared del duodeno [11]. Los procedimientos de “parche” yeyunal empleando una aposición serosa a mucosa no deberían ser empleados.

Procedimientos de derivación

En muchos pacientes, sin embargo, las lesiones del páncreas y del duodeno son extensas y requieren un manejo combinado. En efecto, cuando existe una preocupación significativa sobre la posibilidad de una fístula postoperatoria del páncreas o del duodeno lesionados, probablemente sea sensato un procedimiento de derivación. Tres de estos procedimientos han sido descritos en los últimos 95 años.

Diverticulización duodenal

La diverticulización duodenal fue descrita por primera vez en 1968 por Berne y col. [24,25] del Los Angeles County Hospital/University of Southern California. Este procedimiento en 6 partes incluye: 1) vagotomía troncular; 2) antrectomía con gastroyeyunostomía; 3) cierre duodenal; 4) duodenostomía en tubo; 5) drenaje del colédoco y 6) drenaje externo. El razonamiento para este procedimiento fue la disminución conocida de la morbilidad y mortalidad cuando las fístulas se originan en el extremo terminal del muñón duodenal asilado, en comparación con una fístula lateral en un duodeno aún en continuidad con el estómago. Desafortunadamente, las desventajas de este abordaje, tal como fue clásicamente descrito, son muchas e incluyen el sacrificio del estómago distal normal y del píloro, las secuelas post-vagotomía, la manipulación de una vía biliar de calibre normal y el tiempo requerido para completar el procedimiento. Aproximadamente 20 años después de que fuera descrita la diverticulización duodenal, Kline y col. [26] sugirieron que el drenaje de la vía biliar y la vagotomía podían ser omitidos con seguridad y consideraron que eso podía atribuirse a la disponibilidad de los antagonistas de los receptores de histamina-2 (H2). Aunque esto evita las potenciales complicaciones biliares a largo plazo, este extenso procedimiento es raramente realizado por los autores.

Abordaje con ‘triple tubo’

Stone y Fabian, del Grady Memorial Hospital/Emory University describieron por primera vez el abordaje del ‘triple tubo’ en 1979. Indicado primariamente para el drenaje duodenal en una lesión pancreatoduodenal combinada, implica la colocación de un tubo de gastrostomía para la descompresión proximal, un tubo retrógrado de duodenostomía insertado por vía yeyunal, para la descompresión del duodeno reparado y un tubo de yeyunostomía anterógrado para alimentación enteral [27]. Las desventajas de este abordaje son obvias e incluyen el tiempo requerido para completar el procedimiento y el potencial para filtraciones postoperatorias de esas 3 ostomías frescas. Además, en una situación de control de daños, la presencia de múltiples tubos complica el manejo del abdomen abierto y, en la experiencia de los autores, los tubos tienen tendencia a alejarse de la pared abdominal a medida que el edema del intestino se resuelve, llevando a las fístulas y filtraciones.

Exclusión pilórica con gastroyeyunostomía

Esta técnica fue descrita por primera vez por Berg [28], en 19009 y revitalizada por Vaughan y col. [29] en 1977. En la técnica, descrita por Martin y col. [30] en 1983, el anillo muscular pilórico es cerrado con una sutura de polipropileno 1 a través de una gastrotomía dependiente. Luego se realiza una gastroyeyunostomía antecólica utilizando esa gastrotomía. Esto debería permitir una desviación temporaria mientras cicatrizan las lesiones pancreáticas y duodenales. Afortunadamente, en el 95% de los casos, la exclusión se reabre en 2-3 semanas. Aunque esta técnica de alguna manera consume más tiempo que el ‘triple tubo’, los autores prefieren este método para lesiones combinadas graves que no requieren un procedimiento de Whipple.

Resección

Como ya fuera mencionado, la duodenopancreatectomía está indicada cuando existe un trauma extenso de la cabeza del páncreas, una lesión combinada pancreatoduodenal grave o destrucción de la ampolla de Vater (Figura 4) [10]. En el paciente hemodinámicamente estable, este procedimiento puede ser efectuado durante la laparotomía por el trauma original. En la mayoría de los pacientes que están hipotérmicos, acidóticos o coagulopáticos, un procedimiento de control de daños está indicado. En esta instancia, la duodenopancreatectomía o la reconstrucción después de una duodenopancreatectomía previa deberían ser realizadas en una reoperación. Esta operación ha sido usada aproximadamente en el 10% a 11% de las lesiones pancreatoduodenales combinadas en el pasado y tiene una tasa de mortalidad del 30% al 40% [6,10]. En un artículo reciente, Asensio y col. [10] reportaron 18 pacientes que fueron sometidos a una duodenopancreatectomía estándar después de un traumatismo del abdomen superior. Todos ellos tenían una lesión no reconstruible o una desvitalización de la cabeza del páncreas, incluyendo el conducto pancreático principal, duodeno, vía biliar intrapancreática y ampolla de Vater. Cinco pacientes (28%) fueron tratados con procedimientos reconstructivos en etapas. Similarmente a reportes previos, 12 pacientes (67%) sobrevivieron.

FIGURA: la desvascularización del asa en C duodenal y maceración de la cabeza del páncreas obligan una duodenopancreatectomía en esta víctima de un accidente automovilístico (De Feliciano DV. Abdominal trauma. In Schwartz SI, Ellis H (eds) Maingot’s abdominal operations. 9th edition. East Norwalk (CT); Appleton & Lange; 1989, p. 498).

Complicaciones y resultados

La tasa de complicaciones después del tratamiento operatorio de las lesiones pancreáticas va desde el 26% al 86% [1,3,6,9,16,31]. De manera interesante, los puntajes más altos en la OIS de la AAST no se han trasladado a los riesgos más altos de complicaciones [9]. Recientemente, Tyburski y col. [4] del Detroit Receiving Hospital evaluaron los factores de riesgo para las complicaciones infecciosas después de un traumatismo pancreático. Agruparon las complicaciones en infecciones nosocomiales generales y en infecciones relacionadas con el trauma y, en estas últimas, incluyeron  a las infecciones de la herida, celulitis troncal, abscesos abdominales, fascitis y fístulas. Notaron un incremento de casi 3 veces en la incidencia de infección en los pacientes con injuria pancreática en comparación con aquellos sin injuria. También establecieron que, sin tomar en cuenta el tipo de reparación pancreática, procedimiento de drenaje o resección efectuados, no hubo diferencias en la tasa de complicaciones infecciosas.

En muchas series, la complicación infecciosa postoperatoria más común y la causa productora de mayor morbilidad en los pacientes con lesiones del páncreas son los abscesos intraabdominales [2-4,6,9]. Con esta complicación particular, una lesión pancreática de alta gravedad y la presencia de una injuria colónica asociada aumentan la incidencia [4,6,9]. Estos abscesos, que ocurren más comúnmente en el hipocondrio izquierdo o en el espacio subfrénico izquierdo, pueden generalmente ser tratados mediante drenaje guiado por TC o una rara reoperación [2,11].

Una fístula pancreática es la complicación “pancreática” más común después de la reparación operatoria de una injuria mayor [1,6]. La literatura reporta una incidencia de fístulas pancreáticas después del trauma yendo desde el 5% al 37% [1,4,6,8,16,31]. Como fuera establecido previamente, el método de ligadura del conducto pancreático principal después de la pancreatectomía distal no influencia la tasa de formación de fístula postoperatoria [6]. La mayoría de las series reportan un cierre espontáneo dentro de los 4 meses en el 50% al 100% de los pacientes. Ocasionalmente, un paciente requiere una pancreatectomía distal tardía (ninguno en la serie del autor de más edad) [1,6,8]. También, una pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux ha sido ocasionalmente usada para tratar una fístula persistente del conducto pancreático principal en la cabeza o en el cuello del páncreas [11]. El manejo conservador de las fístulas pancreáticas incluye reposo intestinal inicial y nutrición parenteral total (NPT). La nutrición enteral puede iniciarse en pacientes con fístulas de bajo débito, siempre que dicho débito no aumente sustancialmente. Los análogos de la somatostatina administrados subcutáneamente no ha probado que acorten el tiempo de curación de una fístula postoperatoria, aunque pueden disminuir el débito diario [6].

Una fístula postoperatoria puede conducir también a un pseudoquiste. Además, los pseudoquistes pueden formarse como una complicación tardía de una lesión no descubierta en el conducto pancreático, a menudo después de un traumatismo abdominal cerrado [6]. Más aún, la incidencia de colecciones líquidas post-resección en el hipocondrio izquierdo o de pseudoquistes pancreáticos después de un trauma ha sido tan alta como del 30% en algunas series [22]. Aunque algunas colecciones líquidas pueden resolverse espontáneamente, los pseudoquistes persistentes deberían ser tratados para prevenir la hemorragia, perforación, infección u obstrucción intestinal o de la vía biliar. [6,22]. El drenaje percutáneo es seguro, efectivo y una opción aceptable para el manejo inicial de las colecciones líquidas o de los pseudoquistes traumáticos. Si una colección líquida o un pseudoquiste persisten después del drenaje percutáneo, una investigación a tiempo mediante una CPER para descartar una injuria del conducto pancreático principal es recomendable. Un pseudoquiste persistente después de un drenaje con una lesión ductal distal requiere una pancreatectomía distal o un drenaje interno si la pared del quiste está madura. Si el conducto proximal está lesionado, Lin y col. [22] describen las siguientes 3 opciones en un protocolo que han publicado: colocación de un stent mediante CPER, drenaje interno y resección. El principio fundamental del stent es restaurar la continuidad del conducto pancreático principal y, por lo tanto, permitir que el pseudoquiste drene en un conducto reparado. Si la CPER revela una obstrucción ductal y es imposible colocar un stent, se requiere la cirugía [3]. El drenaje interno por medio de una quistogastrostomía o de una quistoenterostomía puede ser realizado si la pared del pseudoquiste está madura. En caso contrario es necesario un drenaje externo abierto o una resección [11,22].

Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar una pancreatitis post-traumática tardía, que es causada por una fibrosis pancreática obstructiva o una estenosis en el conducto. Este proceso patológico es confirmado por las características histológicas compatibles con pancreatitis crónica y fibrosis después de la resección tardía de un páncreas lesionado [1]. El tratamiento, al igual que cualquier otra forma de pancreatitis, incluye el reposo del intestino proximal y NPT o alimentación yeyunal [6]. El uso de stents en el manejo de la pancreatitis postraumática es raro y generalmente innecesario a menos que el conducto pancreático principal esté roto o estenosado [22].

Una complicación conocida del emplazamiento de un stent en el conducto biliar principal es la estenosis, que puede ocurrir debido a inflamación provocada por el propio stent, oclusión del mismo u oclusión de conductos colaterales. Las situaciones que incrementan la posibilidad de una estenosis incluyen el uso de stents más largos, su uso prolongado o el uso repetido de los mismos. Lin y col. [2] recomiendan stents de Teflón, que tienen múltiples orificios laterales para drenaje de las ramas colaterales y el recambio de los mismos cada 3 semanas.

 

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