Efecto de los bloqueantes del SRA, solos o combinados

La proteinuria aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y el desarrollo de insuficiencia renal terminal. Estudios en animales han revelado que la proteinuria no solo refleja la gravedad de la enfermedad renal sino que también contribuye a la progresión del daño renal y pérdida de la función. En una investigación en pacientes con nefropatía diabética, los cambios en la excreción urinaria de proteínas durante las primeras semanas de tratamiento estuvieron linealmente relacionados con el resultado renal luego de varios años. Los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) reducen la proteinuria, pero con resultados variables. El efecto relativo de los BRA y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y su combinación sigue siendo incierto.

La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ej., con BRA, reduce la proteinuria que, en parte, es independiente de la reducción de la presión arterial pero depende de la actividad del sistema renina-angiotensina (SRA). Los estudios con BRA dieron resultados discordantes. No se pudo establecer si los BRA tienen el mismo efecto que los IECA sobre la proteinuria o si es preferible combinarlos para obtener mejores resultados que con los fármacos por separado.

Los autores condujeron esta revisión sistemática y metaanálisis de los efectos de los BRA sobre la excreción proteica urinaria en pacientes con nefropatía comparados con placebo y otros fármacos antihipertensivos y sus combinaciones. Debido a que consideran que para que se produzca la mejoría de la función renal es necesario que haya una reducción sostenida de la proteinuria, el seguimiento se prolongó 1 año.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue comprobar el efecto de los BRA comparados con el placebo y otros tratamientos alternativos, y el efecto del tratamiento combinado de BRA con IECA sobre la proteinuria. Se utilizaron los datos hallados en estudios de habla inglesa de MEDLINE y Cochrane realizados entre enero de 1990 y setiembre de 2006, listas de referencia y contacto con especialistas. Se seleccionaron estudios aleatorizados de BRA versus placebo, IECA, bloqueantes de los canales cálcicos o, la combinación de BRA y IECA en pacientes con o sin diabetes y con microalbuminuria o proteinuria, que tenían datos sobre la excreción urinaria de proteínas, tanto basales como al 1 mes y a los 12 meses. Los estudios fueron analizados y resumidos por dos investigadores en forma independiente.

Los datos utilizados fueron los siguientes: edad, sexo, enfermedad renal subyacente e índices de excreción de albúmina y proteínas al comienzo del estudio y durante su seguimiento; el tipo y dosis de BRA y la intervención control; la existencia de intervenciones concomitantes (diuréticos y restricción de sodio); duración del tratamiento y, la presión arterial media al final del estudio. De las dosis utilizadas en el mismo paciente, los autores eligieron la mayor. Se analizaron los efectos adversos y sus consecuencias, tratando de hacer juicios justos basados en la clasificación de la National Kidney Foundation. En general, los desacuerdos fueron resueltos por consenso o debate con otro investigador.

Resultados

Se analizaron 49 estudios que comprendieron 6.181 participantes, obteniéndose los datos de 72 comparaciones con 1 a 4 meses de seguimiento y de 38 comparaciones con 5 a 12 meses de seguimiento. Comparados con el placebo o los bloqueantes de los canales cálcicos, los BRA redujeron la proteinuria en 1 a 4 meses y 5 a 12 meses, respectivamente. Los BRA y los IECA redujeron la proteinuria en un grado similar. La reducción de la proteinuria obtenida con combinación de BRA más IECA fue mayor que con el uso de cada fármaco por separado. La relación de la media de la combinación terapéutica versus BRA fue 0,76 en 1 a 4 meses y 0,75 en 5 a 12 meses; mediante el tratamiento combinado versus IECA, la relación fue 0,78 y 0,82, respectivamente. El efecto antiproteinúrico fue concordante en todos los subgrupos.

Comentarios

Los estudios aleatorizados pequeños con resultados poco concluyentes han perpetuado la controversia en cuanto a si los BRA tienen un efecto tan antiproteinúrico como los IECA o si la combinación de ambos es superior a la monoterapia. Los autores sostienen que su revisión y metaanálisis contempla ambos interrogantes. Según dicen los autores, primero, los BRA parecen tener una efectividad similar a la de los IECA para reducir la proteinuria. Segundo, los resultados indican que el tratamiento combinado de BRA y IECA consigue mayores reducciones de la proteinuria que la monoterapia. El metaanálisis también establece que los BRA reducen la proteinuria en aproximadamente 35% comparados con el placebo y los bloqueantes de los canales de calcio.

El efecto antiproteinúrico de los BRA fue constante en todos los subgrupos clínicos (pacientes con diferentes grados de proteinuria y pacientes con o sin diabetes) y los diferentes períodos de observación. Los autores consideran que a pesar de que la comparación del tratamiento combinado versus IECA no fue significante durante el seguimiento de 5 a 12 meses, lo atribuyen al tamaño pequeño de las muestras y al escaso poder estadístico.

“A pesar de nuestros hallazgos, la suposición que los pacientes con proteinuria renal se pueden beneficiar con el tratamiento combinado de BRA y IECA no es segura, por las diferentes limitaciones de los estudios” Las limitaciones mencionadas por los autores se refieren a que la mayoría de los estudios fueron pequeños, de diversa calidad y con falta de datos confiables sobre efectos adversos de los fármacos y que la reducción de la proteinuria solo fue informada en función de la progresión importante de la insuficiencia renal. La mayoría de los estudios usaron una población de pacientes de mediana edad, que aumentaba la posibilidad de sufrir otras enfermedades, haber recibido previamente BRA o IECA; también mencionan que el uso de otras drogas provocó hiperpotasemia (espirolonactona). La mayoría de los fármacos que reducen la presión arterial también disminuyen la proteinuria, y el comportamiento de la presión arterial, independiente de la protección renal brindada por los BRA, es un tema de debate. Comparados con los bloqueantes de los canales de calcio, producen una reducción de la presión arterial similar, pero los pacientes que reciben BRA experimentan una reducción más pronunciada de la proteinuria. Los autores lo atribuyen al efecto específico de los BRA sobre el SRA.