Evaluación de calidad del manejo | 16 ENE 08

Manejo de las dislipidemias de acuerdo con las guías del ATP III

¿Cómo lo hacemos? ¿Cuál es el grado de efectividad en prevención?
Autor/a: Dres. Bertoni A, Bonds D, Goff Jr D y colaboradores Fuente: SIIC American Heart Journal 152(4):785-792, Oct 2006

Introducción

Las intervenciones de prevención primaria y secundaria para la reducción de los niveles plasmáticos elevados de colesterol resultan efectivas para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte en los EE.UU. El objetivo de las guías previas del National Colesterol Education Program Adult Treatment Panel (ATP) consistió en promover el adecuado manejo de la dislipidemia en la población estadounidense. Los estudios sugieren que existen oportunidades significativas para la mejoría de la calidad del tratamiento de la hipercolesterolemia, dado que no suele realizarse la detección sistemática de pacientes y muchos sujetos que muestran niveles elevados de colesterol no alcanzan las metas de tratamiento.

En la era previa al ATP III, recibía tratamiento menos de la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria (EC) e hiperlipidemia y, menos aún, aquellos sin EC. En 2001, el ATP III incluyó la estratificación del riesgo para determinar umbrales y metas terapéuticas específicas de acuerdo con grupos de riesgo. Algunos estudios recientes sugieren que también existe un cumplimiento subóptimo a estas guías, aunque éstos se han centrado en la atención por parte de especialistas de pacientes con EC. Existe menos información respecto de la calidad del tratamiento de la hipercolesterolemia al considerar el ATP III en la atención primaria, por ello los autores realizaron un estudio sobre la variabilidad de la detección sistemática y el tratamiento de las dislipidemias en el contexto de la atención primaria en Carolina del Norte.

Métodos

Se incluyeron las prácticas realizadas entre junio de 2003 y abril de 2004, provenientes de diversas fuentes. Las características de las prácticas fueron obtenidas mediante una encuesta estándar. Los participantes fueron adultos entre 21 y 84 años en el contexto de la atención primaria. A priori, los autores consideraron 3 categorías de pacientes: en tratamiento hipolipemiante antes de junio de 2001, sin tratamiento hipolipemiante previo y durante el período de recolección de datos, y sin tratamiento antes de junio de 2001, con evaluación lipídica durante el período de base (pacientes con detección sistemática).

Los datos recolectados sobre los grupos 2 y 3 incluían datos demográficos (edad, sexo y raza) y comorbilidades mayores (EC y diabetes). Para los sujetos con detección sistemática, las variables adicionales examinadas fueron valores iniciales de los parámetros lipídicos, ictus, enfermedad vascular periférica, factores de riesgo (tabaquismo, presión arterial, hipertensión, prescripción de drogas antihipertensivas y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca), fecha de seguimiento del perfil lipídico y valores obtenidos y fecha de prescripción de agentes hipolipemiantes. También se registraron los casos en que se recomendó la modificación del estilo de vida.

De acuerdo con las estimaciones de la frecuencia de la detección sistemática de lípidos, los investigadores planearon seleccionar al azar muestras independientes de 140 pacientes para lograr un objetivo de 30 abstracciones completas.

Definiciones. Fue considerada la detección sistemática en los pacientes que no habían recibido tratamiento hipolipemiante previo sumado a la presencia en los registros de un perfil lipídico, incluyendo colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta y baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]).

La tasa de detección sistemática para una clínica se calculó mediante la división del número total de pacientes con detección sistemática por el número total de participantes de la muestra en esta clínica (sin tratamiento hipolipemiante antes de junio de 2001 o en tratamiento hipolipemiante al momento de la obtención del primer perfil lipídico).
Los participantes a los que se había realizado un perfil lipídico fueron clasificados en categorías de riesgo del ATP de acuerdo con sus antecedentes; además, se calculó el riesgo a 10 años de EC mediante la clasificación de riesgo de Framingham. Los pacientes fueron asignados a 1 de 4 categorías de riesgo de acuerdo con el ATP III: bajo riesgo (0 a 1 factores de riesgo para EC), bajo riesgo intermedio (≥ 2 factores de riesgo y riesgo a 10 años < 10%), alto riesgo intermedio (≥ 2 factores de riesgo y riesgo a 10 años entre 10% y 20%) y alto riesgo (equivalente de EC [diabetes o enfermedad cardiovascular] o ≥ 2 factores de riesgo con riesgo a 10 años > 20%).

El diagnóstico de dislipidemia se realizó en pacientes con valores de LDLc mayores a la meta de acuerdo con el ATP III (160, 130 o 100 mg/dl, de acuerdo con el grupo correspondiente). Se estableció el inicio de farmacoterapia en los pacientes con valores de LDLc superiores al umbral (190, 160 o 130 mg/dl, de acuerdo con la categoría de riesgo). Se definió tratamiento apropiado de los pacientes en caso de que el LDLc se encontrara por debajo de la meta y la terapia con drogas no se inició durante 4 meses posteriores a la evaluación inicial; el LDLc se encontraba por encima del punto de corte y la farmacoterapia se inició dentro de 120 días; el LDLc se hallaba por encima del punto de corte para iniciar drogas y la terapia se inició dentro de 150 días del perfil lipídico inicial; el LDLc se encontraba por encima del umbral para inicio de drogas pero disminuyó por debajo de la meta dentro de 120 días, por lo que no se inició la farmacoterapia; el LDLc se encontraba por encima del umbral de inicio de drogas y se redujo dentro de los 120 días pero persistía por encima de la meta, por lo que no se inició la terapia pero se indicó modificación del estilo de vida; el LDLc se encontraba por encima de la meta pero por debajo del umbral y se indicó modificación del estilo de vida; por último, el LDLc se encontraba en “zona gris”, en cuyo caso el ATP sugería farmacoterapia opcional y se inició tratamiento con drogas dentro de 120 días o modificación del estilo de vida. Aquellos casos en que estos puntos no se cumplieron fueron clasificados como tratamiento inapropiado.

 

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