Caries: Intervención mínima en vez de “extensión para la prevención”

El Dr. G.V. Black estaría satisfecho sobre nuevas técnicas de hoy, pues él estaría en el sitio de honor en el museo nacional de odontología. Encarando las limitadas opciones, él tuvo que diseñar preparaciones de la cavidad en una era donde las lesiones por caries estaban  más avanzadas que en el mundo fluorado de hoy. Las técnicas restaurativas mínimamente invasoras de hoy se basan sólidamente en cambios en el equipo de diagnóstico, materiales restaurativos, y nuestra comprensión actual de la biología de la caries.

Tenemos actualmente una plétora de nuevos materiales y opciones para encarar nuestros tratamientos. En vez de la “extensión para la prevención,” la preparación de hoy de la cavidad se diseña para preservar la salud del diente a lo a lo largo del curso de la vida. La odontología poco invasora se basa en la adopción de la detección, diagnosis, intervención quirúrgica limitada a la remoción de caries, y la restauración, con una vista hacia la preservación máxima de la estructura y de la terapia de remineralización adjunta. Este es el contexto de la nueva filosofía del manejo de la caries dental.

Pautas del manejo de la caries dental

La caries dental tiene una nueva definición. En 2001, el Instituto Nacional de la Conferencia del Consenso de la salud (NIH) sobre la diagnosis y la gerencia de la caries dental a través de la vida concluyeron:
La “caries dental es una enfermedad infecciosa, transmisible dando por resultado la destrucción de la estructura del diente por bacterias generadoras de ácido encontradas en la placa dental, un biofilm intraoral, en presencia del azúcar. La infección da lugar a la pérdida de minerales del diente que comienza en la superficie externa del diente y puede progresar a través de la dentina hacia la pulpa, comprometiendo en última instancia la vitalidad del diente.

Esta declaración combina un número de nuevos componentes del acercamiento tradicional enseñado durante los últimos 20 años en escuelas dentales. Nuestros pacientes asumen que la caries es causada comiendo los alimentos azucarados, y no que la caries dental es una enfermedad infecciosa, transmisible causada por las bacterias generadoras de ácido. Los pacientes, junto con nosotros, tienen la oportunidad de dar una nueva mirada acerca de cómo diagnosticamos, prevenimos, y tratamos caries dentales.

De acuerdo con el concepto -- preservativo y menos “quirúrgico” -- del modelo de la intervención de la caries, la gerencia apropiada de la caries ha incrementado el número de pautas dentales. Un escrito de la federación Dentaire International discute un modelo para el control de la caries de acuerdo con la filosofía de la odontología de mínima intervención:

* Detección y diagnosis tempranas de la caries.
* Evaluación del riesgo de caries y reducción de bacterias.
* Enfoque de un modelo médico de la reducción de la caries, incluyendo el uso de fluoruros y la reducción de bacterias. Esto incluye la supervisión para el remineralización de áreas sospechosas.
* Detener lesiones activas.
* Poner restauraciones con diseño mínimo de la cavidad.
* Reparar, más bien que el sustituir, restauraciones existentes.

Evaluación de riesgo de caries

Tradicionalmente, hemos identificado lesiones de caries y hemos comenzado el tratamiento quirúrgico de lesiones grandes sin ocuparnos de la patología subyacente. En la primera cita, además de una examen dental, una evaluación de riesgo de caries y la reducción bacteriana son esenciales. El protocolo de la práctica debe establecer la “causa” de la infección. Este descubrimiento determinará si un modelo médico, quirúrgico, o de la combinación de ambos debe ser utilizado. Debemos tener siempre presente que la caries dental requiere los dientes, las bacterias en un biofilm, y una dieta constante de carbohidratos para crear una lesión. Ocasionalmente, los medios ácidos y las fuerzas parafuncionales también realzarán el proceso de la caries. Identificar estos factores es parte de la evaluación del riesgo de caries dental. Uno de los gravámenes de riesgo más recientes de la caries fue publicado en el diario de la Asociación Dental de California en 2003.6 que proporciona un modelo para la evaluación del riesgo de caries y algunas herramientas educativas para los pacientes. Esto puede darte un lugar que comienza para crear tu propia serie de herramientas y los gravámenes para tu práctica.

Un nuevo sistema para definir la caries, comenzando con la caries subclínica hasta el compromiso pulpar, ha sido desarrollado por Pitts. Él ha definido la caries con cuatro clasificaciones importantes:

1. Caries subclínica.
2. Caries del esmalte visible o invisible.
3. Caries en dentina visible o invisible.
4. Caries con compromiso pulpar.

Estas cuatro etapas tienen implicaciones para el tratamiento actual. Cada etapa corresponde a un modelo del tratamiento médico, a un modelo de intervención quirúrgica, o a una combinación de ambos. La gerencia médica predomina para la caries subclínica y del esmalte, mientras que la intervención quirúrgica predomina para la caries en dentina y hasta con compromiso pulpar.

Como profesionales debemos centrarnos en el manejo quirúrgica de la lesión así como el potencial de detectar y remineralizar lesiones tempranas antes de que requieran la intervención quirúrgica. No debemos tratar de forma quirúrgica lesiones de caries tempranas, pero si  promover la remineralización de estas lesiones.

Etapas de la enfermedad

Mount  y Hume han ideado un sistema para la clasificación de la caries.
Hay solamente tres localizaciones para la caries en una superficie del diente:

1. Puntos y fisuras.
2. Áreas de contacto.
3. Áreas cervicales.

Mientras la caries progresa en estas áreas, el tamaño de la intervención quirúrgica aumentará. Los tamaños de la caries serían:

1. Lesión inicial, con posible intervención del profesional.
2. Lesión de caries más allá del remineralización.
3. Cúspides socavadas por caries o posible fractura cuspídea debida a caries.
4. Pérdida de la cúspide o del borde incisal.

Diagnóstico de la caries dental

La diagnosis temprana de la caries dental no significa el tratamiento quirúrgico temprano. Nuestros métodos tradicionales de diagnosis -- explorador, espejo, y radiografías --realmente detectan las lesiones bien-avanzadas. Con las nuevas técnicas para evaluación ya en el mercado y la tecnología actual, podremos detectar las lesiones tempranas que no requieren la intervención quirúrgica y que podemos  tratar con otros métodos no invasores. Podemos comenzar a aplicar estos métodos hoy mientras que aguardamos estos nuevos dispositivos.