Caries: Intervención mínima en vez de “extensión para la prevención”
El Dr. G.V. Black estaría satisfecho sobre nuevas técnicas de hoy, pues él estaría en el sitio de honor en el museo nacional de odontología. Encarando las limitadas opciones, él tuvo que diseñar preparaciones de la cavidad en una era donde las lesiones por caries estaban más avanzadas que en el mundo fluorado de hoy. Las técnicas restaurativas mínimamente invasoras de hoy se basan sólidamente en cambios en el equipo de diagnóstico, materiales restaurativos, y nuestra comprensión actual de la biología de la caries.
Tenemos actualmente una plétora de nuevos materiales y opciones para encarar nuestros tratamientos. En vez de la “extensión para la prevención,” la preparación de hoy de la cavidad se diseña para preservar la salud del diente a lo a lo largo del curso de la vida. La odontología poco invasora se basa en la adopción de la detección, diagnosis, intervención quirúrgica limitada a la remoción de caries, y la restauración, con una vista hacia la preservación máxima de la estructura y de la terapia de remineralización adjunta. Este es el contexto de la nueva filosofía del manejo de la caries dental.
Pautas del manejo de la caries dental
La caries dental tiene una nueva definición. En 2001, el Instituto Nacional de la Conferencia del Consenso de la salud (NIH) sobre la diagnosis y la gerencia de la caries dental a través de la vida concluyeron:
La “caries dental es una enfermedad infecciosa, transmisible dando por resultado la destrucción de la estructura del diente por bacterias generadoras de ácido encontradas en la placa dental, un biofilm intraoral, en presencia del azúcar. La infección da lugar a la pérdida de minerales del diente que comienza en la superficie externa del diente y puede progresar a través de la dentina hacia la pulpa, comprometiendo en última instancia la vitalidad del diente.
Esta declaración combina un número de nuevos componentes del acercamiento tradicional enseñado durante los últimos 20 años en escuelas dentales. Nuestros pacientes asumen que la caries es causada comiendo los alimentos azucarados, y no que la caries dental es una enfermedad infecciosa, transmisible causada por las bacterias generadoras de ácido. Los pacientes, junto con nosotros, tienen la oportunidad de dar una nueva mirada acerca de cómo diagnosticamos, prevenimos, y tratamos caries dentales.
De acuerdo con el concepto -- preservativo y menos “quirúrgico” -- del modelo de la intervención de la caries, la gerencia apropiada de la caries ha incrementado el número de pautas dentales. Un escrito de la federación Dentaire International discute un modelo para el control de la caries de acuerdo con la filosofía de la odontología de mínima intervención:
* Detección y diagnosis tempranas de la caries.
* Evaluación del riesgo de caries y reducción de bacterias.
* Enfoque de un modelo médico de la reducción de la caries, incluyendo el uso de fluoruros y la reducción de bacterias. Esto incluye la supervisión para el remineralización de áreas sospechosas.
* Detener lesiones activas.
* Poner restauraciones con diseño mínimo de la cavidad.
* Reparar, más bien que el sustituir, restauraciones existentes.
Evaluación de riesgo de caries
Tradicionalmente, hemos identificado lesiones de caries y hemos comenzado el tratamiento quirúrgico de lesiones grandes sin ocuparnos de la patología subyacente. En la primera cita, además de una examen dental, una evaluación de riesgo de caries y la reducción bacteriana son esenciales. El protocolo de la práctica debe establecer la “causa” de la infección. Este descubrimiento determinará si un modelo médico, quirúrgico, o de la combinación de ambos debe ser utilizado. Debemos tener siempre presente que la caries dental requiere los dientes, las bacterias en un biofilm, y una dieta constante de carbohidratos para crear una lesión. Ocasionalmente, los medios ácidos y las fuerzas parafuncionales también realzarán el proceso de la caries. Identificar estos factores es parte de la evaluación del riesgo de caries dental. Uno de los gravámenes de riesgo más recientes de la caries fue publicado en el diario de la Asociación Dental de California en 2003.6 que proporciona un modelo para la evaluación del riesgo de caries y algunas herramientas educativas para los pacientes. Esto puede darte un lugar que comienza para crear tu propia serie de herramientas y los gravámenes para tu práctica.
Un nuevo sistema para definir la caries, comenzando con la caries subclínica hasta el compromiso pulpar, ha sido desarrollado por Pitts. Él ha definido la caries con cuatro clasificaciones importantes:
1. Caries subclínica.
2. Caries del esmalte visible o invisible.
3. Caries en dentina visible o invisible.
4. Caries con compromiso pulpar.
Estas cuatro etapas tienen implicaciones para el tratamiento actual. Cada etapa corresponde a un modelo del tratamiento médico, a un modelo de intervención quirúrgica, o a una combinación de ambos. La gerencia médica predomina para la caries subclínica y del esmalte, mientras que la intervención quirúrgica predomina para la caries en dentina y hasta con compromiso pulpar.
Como profesionales debemos centrarnos en el manejo quirúrgica de la lesión así como el potencial de detectar y remineralizar lesiones tempranas antes de que requieran la intervención quirúrgica. No debemos tratar de forma quirúrgica lesiones de caries tempranas, pero si promover la remineralización de estas lesiones.
Etapas de la enfermedad
Mount y Hume han ideado un sistema para la clasificación de la caries.
Hay solamente tres localizaciones para la caries en una superficie del diente:
1. Puntos y fisuras.
2. Áreas de contacto.
3. Áreas cervicales.
Mientras la caries progresa en estas áreas, el tamaño de la intervención quirúrgica aumentará. Los tamaños de la caries serían:
1. Lesión inicial, con posible intervención del profesional.
2. Lesión de caries más allá del remineralización.
3. Cúspides socavadas por caries o posible fractura cuspídea debida a caries.
4. Pérdida de la cúspide o del borde incisal.
Diagnóstico de la caries dental
La diagnosis temprana de la caries dental no significa el tratamiento quirúrgico temprano. Nuestros métodos tradicionales de diagnosis -- explorador, espejo, y radiografías --realmente detectan las lesiones bien-avanzadas. Con las nuevas técnicas para evaluación ya en el mercado y la tecnología actual, podremos detectar las lesiones tempranas que no requieren la intervención quirúrgica y que podemos tratar con otros métodos no invasores. Podemos comenzar a aplicar estos métodos hoy mientras que aguardamos estos nuevos dispositivos.
Reducción de las poblaciones bacterianas
La caries dental se presenta de un crecimiento excesivo de las bacterias específicas que pueden metabolizar los carbohidratos fermentables y generar los ácidos como residuos de su metabolismo. Los estreptococos mutans y el lactobacilo son las dos especies principales de las bacterias implicadas en caries dental y se encuentran en el biofilm de la placa en la superficie dentaria. Cuando estas bacterias producen los ácidos, los ácidos se difunden en el esmalte del diente, el cemento, dentina y disuelven o disuelven parcialmente el mineral de los cristales debajo de la superficie del diente. Si la disolución mineral no se para ni se invierte, la lesión subsuperficial temprana se convierte en una “cavidad.” Si podemos controlar o reducir a las poblaciones bacterianas, deberíamos reducir las ocasiones de formar lesiones adicionales o de permitir que las lesiones existentes aumenten de tamaño.
Las colutorios actuales utilizados para disminuir las bacterias que causan caries incluyen lo siguiente:
El gluconato de Chlorhexidina utilizado dos veces por el día por dos semanas. Los pacientes de riesgo elevado pueden continuar este régimen por hasta un año.
Betadina se puede utilizar como un colutorio alternativo. Este colutorio de un minuto mata a las bacterias que producen caries por tres a cuatro meses.
Promover la remineralización
La caries dental es realmente un fino equilibrio entre la desmineralización y la remineralización. La superficie del diente experimentará períodos de la desmineralización y de remineralización dependiendo de la acidez del ambiente circundante. El equilibrio entre la desmineralización y la remineralización es determinado por un número de factores. Featherstone describe esto como el “el balance de la caries,” o el equilibrio entre los factores protectores y patológicos.
Si se elige un modelo médico o quirúrgico, las estrategias de remineralización deben ser consideradas. Los siguientes son productos actuales de remineralization:
* Pasta Prospec MI (GC América) -- una crema de buen sabor y fácil aplicación (CCP-ACP) que contiene Recaldent. Esta pasta se puede utilizar como una crema dental diaria y trabaja específicamente lanzando el calcio y el fosfato en un ambiente ácido durante el proceso de la desmineralización/remineralization.
* ACP -- El fosfato de calcio amorfo se clasifica en una nueva serie de “materiales inteligentes.” La investigación ha demostrado que el ACP, según lo necesitado, acciona el lanzamiento lento de los iones del calcio y del fosfato y también ha demostrado la capacidad de remineralizar las estructuras del diente. Consecuentemente, estos materiales pueden tener la capacidad de realzar el mecanismo natural de la reparación de los dientes.
* Pasta de Novamina -- un cristal bioactivo que ha demostrado resultados in vivo para la remineralización en la Asociación Americana de Investigación Dental en marzo de 2005.
* Barnices del fluoruro - el fluoruro del sodio en un portador de resina se aplica directamente al área con un cepillo. Las marcas de fábrica incluyen: Protector de la cavidad (OMNII), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (A.R. Medicom), y protector C (Ivoclar Vivadent) de Fluor.
· Alta dosificación de los colutorios, de los geles, y de las cremas dentales del fluoruro -- dispensado por la prescripción;existe una variedad grande disponible.
Higiene oral ,cuidado casero y dieta
Incluso con estos nuevos avances, no hay reemplazo para el cepillado diario apropiado y el pasaje de hilo dental que quiten el biofilm bacteriano y apliquen una capa tópica de fluoruro en la superficie del diente. Éste es uno de los tópicos básicos de la odontología, que deben continuar siendo promovidos a nuestros pacientes junto con el valor de una dieta apropiada baja en carbohidratos. Debemos también discutir la sincronización del consumo de carbohidratos y de otros alimentos ácidos.
Preparación de la cavidad
La difusión de los materiales de adhesión (materiales adhesivos y a base de resina) hace necesario un acercamiento diferente a la preparación y al diseño de la cavidad. La teoría de G.V. Black “aceptada y enseñada” acerca de “extensión de la preparación de la cavidad para la prevención” se convierte en obsoleta. Cada preparación de la cavidad debe ser resuelta por el grado de la lesión, y no determinada previamente. La cantidad máxima de estructura del diente se preserva, con el objetivo de conservar la integridad del diente.
La propiedad física más importante cuando consideramos un material adhesivo es la resistencia del material y la adhesión a la estructura dentaria. Esta relación de adhesión a la estructura dentaria circundante avala la teoría de una mínima preparación dentaria y no necesita de una preparación con un diseño retentivo. La aproximación del Dr. Mount a una preparación cavitaria tiene en cuenta esto último. Este cambio de mentalidad y la confianza en los materiales restaurativos resulta en que la preparación dentaria sea realizada conservando al máximo la estructura dentaria. En realidad, la preparación de la cavidad debería ser realizada teniendo en cuenta solamente la extensión de la lesión dependiendo la retención de la restauración de la adhesión a la estructura dentaria remanente.
Existen también nuevos instrumentos que nos ayudan a realizar pequeñas preparaciones. SS White ha diseñado fresas para las fisuras que permiten al clínico realizar preparaciones muy pequeñas en las fisuras. Su forma triangular permite abrir y explorar fisuras sospechosas. Las fresas de SS White, fueron diseñadas para remover solo dentina infectada respetando el tejido sano remanente, de esta forma se puede evitar la exposición pulpar en preparaciones profundas o minimizar la cantidad de estructura dentaria removida en el momento de la remoción de caries.
Conclusiones
La intervención mínima es en definitiva lo contrario de”extensión para la prevención”. Esto nos muestra una evolución en nuestro enfoque acerca de la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la caries dental el cual está orientado a preservar los tejidos dentarios y a remineralizar lesiones. Esto incluye un manejo quirúrgico de la lesión pero no enfocado particularmente en ello. A medida que se presentan nuevas técnicas en nuestra profesión, necesitamos adoptar este enfoque y promoverlo activamente hacia nuestros pacientes. La intervención mínima debería ser tan común como el cepillado dental. La intervención mínima involucra a pacientes y odontólogos en una participación activa para el manejo y el control de lesiones de caries.
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