Eficacia y seguridad a corto plazo | 26 ABR 06

Tratamiento antipirético en niños pequeños con fiebre

Un régimen que alternó paracetamol e ibuprofeno cada 4 horas fue más efectivo que la monoterapia para la reducción de la fiebre en niños de entre 6 y 36 meses.
Autor/a: Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA Fuente: Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv; Pediatric  Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 160(2):197-202, Feb 2006

La fiebre representa el motivo de consulta más frecuente en la práctica pediátrica. Los lactantes y niños pequeños son especialmente susceptibles debido a su pequeño tamaño corporal, la mayor relación superficie corporal/peso y el bajo porcentaje de grasa subcutánea. Si bien se considera que la fiebre constituye una beneficiosa respuesta fisiológica al proceso infeccioso, puede provocar irritabilidad y estrés, así como una elevada ansiedad por parte de los padres. Por ello, los médicos prefieren prescribir agentes antipiréticos, además de las recomendaciones sobre los métodos físicos para disminuir la fiebre.

El paracetamol o acetaminofeno es un antipirético muy utilizado debido a su alta eficacia y buen perfil de seguridad. Es un derivado del para-aminofenol que inhibe la ciclooxigenasa y también la formación y liberación de prostaglandinas. Se absorbe en el tracto gastrointestinal y alcanza las concentraciones plasmáticas pico dentro de los 30 minutos. El tiempo para la reducción máxima de la temperatura es de aproximadamente 2 horas. La dosis recomendada de paracetamol es de 12 a 15 mg/kg cada 6 horas. El ibuprofeno es un derivado del ácido propiónico que, al igual que el paracetamol, inhibe la biosíntesis de prostaglandinas.

También se absorbe en el tracto gastrointestinal, alcanza concentraciones plasmáticas pico en una hora y la disminución máxima de la temperatura se logra dentro de las 3 horas. La dosis recomendada es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Ambos agentes antipiréticos demostraron ser seguros en los niños. El objetivo del presente estudio fue comparar la efectividad clínica entre la monoterapia con paracetamol o ibuprofeno y un régimen con alternancia entre ambas drogas en niños de entre 6 y 36 meses.

Métodos

El estudio de tipo aleatorizado, a doble ciego y con un diseño de grupos paralelos se llevó a cabo entre el 15 de septiembre de 2003 y el 15 de marzo de 2004 en 3 centros pediátricos comunitarios de atención primaria (2 urbanos y 1 rural) de Israel. La muestra incluyó a todos los pacientes consecutivos de entre 6 y 36 meses, con una temperatura rectal de al menos 38.4º C.

El mismo médico realizó la historia clínica, con la recolección de información demográfica, médica, diagnóstico previo, uso de otros fármacos y hábito de fumar en el hogar. Posteriormente, una enfermera procedió a realizar la asignación al azar a los grupos terapéuticos, registró el peso de los pacientes y obtuvo los datos iniciales de laboratorio, la temperatura al ingreso y el nivel de incomodidad de acuerdo con el puntaje en el cuestionario de estrés Noncommunicating Children´s Pain Checklist (NCCPC). El grupo A recibió paracetamol (12.5 mg/kg/dosis cada 6 horas).

La mitad del grupo recibió una dosis de carga inicial con paracetamol (25 mg/kg) y la otra mitad, con ibuprofeno (10 mg/kg). El grupo B recibió ibuprofeno (5 mg/kg/dosis cada 8 horas; máximo 20 mg/kg/día). Para la mitad de este grupo hubo una dosis de carga inicial con paracetamol (25 mg/kg) y la otra mitad recibió una dosis de carga inicial con ibuprofeno (10 mg/kg). El grupo C fue tratado con paracetamol (12.5 mg/kg/dosis; máximo 50 mg/kg/día) que se alternó con ibuprofeno (5 mg/kg/dosis; máximo 20 mg/kg/día) cada 4 horas. Medio grupo recibió una dosis de carga inicial con paracetamol (25 mg/kg) y la otra mitad, con ibuprofeno (10 mg/kg).

Los niños recibieron la dosis de carga de una segunda enfermera, quien también instruyó a los padres o tutores en la confección de un registro diario térmico y la realización del cuestionario de estrés durante el seguimiento. Todos los participantes fueron evaluados y seguidos por el mismo médico, quien desconocía la asignación de los grupos. Para cada niño incluido en el ensayo, el médico preparó un cuestionario computarizado sobre los datos demográficos, el nivel de fiebre, los días de enfermedad, los signos físicos, el modo de tratamiento, los hallazgos de laboratorio, el comienzo de la enfermedad y las visitas al departamento de emergencias, que debía ser completado a medida que avanzase el estudio.

El seguimiento se llevó a cabo mediante los registros diarios de los padres o tutores y una entrevista telefónica a las 24 horas (día 1) y a las 48 horas (día 2) de la incorporación. Se pidió a los padres que midiesen la temperatura rectal de sus hijos con un termómetro de mercurio al menos 3 veces por día durante el tratamiento y una vez por día por otros 10 días, y que registrasen la cantidad de medicación antipirética utilizada y el número de días laborables perdidos debido a la enfermedad del niño. Además, completaron el cuestionario de estrés NCCPC. Este se diseñó para ser utilizado en lactantes y niños pequeños incapaces de comunicarse verbalmente.

Todos los pacientes concurrieron a una visita de control al tercer día del estudio. Las consultas posteriores se llevaron a cabo en los 5 y 10 días después de la incorporación al estudio. Las pruebas de función renal y hepática y los análisis de materia fecal para la búsqueda de sangre oculta se repitieron a los 3 y 5 días del seguimiento y cada 2 semanas por un total de 12 semanas. Los registros diarios efectuados por los padres se recolectaron al décimo día. Las principales medidas de resultados fueron: la temperatura, el puntaje de estrés, la cantidad de medicación antipirética recibida, los días totales de ausentismo laboral debido a la enfermedad del niño, la recurrencia de la fiebre dentro de los 5 a 10 días después del comienzo del tratamiento, el número de visitas al departamento de emergencias dentro de los 10 días de la incorporación al estudio, la función hepática y renal, la aparición de síntomas gastrointestinales o de sangrado y de síndrome de Reyé.

La fiebre se evaluó de acuerdo con el máximo registro de temperatura obtenido en cualquier día. Los niños con temperatura < 37.8º C se consideraron afebriles; mientras que un puntaje de 4 o más en el cuestionario de estrés NCCPC se consideró anormal. El tratamiento se juzgó como exitoso si se redujeron la temperatura media y el puntaje medio en el cuestionario de estrés NCCPC. Los síntomas de irritación gastrointestinal se diagnosticaron por la presencia de dolor abdominal asociado con vómitos o diarrea según los registros de los padres o cuidadores. El sangrado gastrointestinal se evaluó por la presencia de sangre oculta en materia fecal.

En cuanto a la metodología estadística, los datos entre los grupos se compararon con la prueba de chi cuadrado para evaluar las variables nominales u ordinales. La comparación del puntaje en el cuestionario de estrés, la fiebre y las dosis se evaluaron por el análisis de variancia. Se utilizó la prueba de la t pareada para valorar las diferencias en cuanto al puntaje en el cuestionario NCCPC y la fiebre en el tiempo en cada grupo. Se consideró significativo un valor de p de 0.05.

Resultados

Un total de 480 niños cumplieron los criterios de elección, de los cuales 464 (96.7%) completaron el estudio. Debido a que el tipo de droga utilizada como dosis de carga (paracetamol o ibuprofeno) no tuvo un efecto estadístico (p = 0.52), los pacientes se agruparon de acuerdo con su fármaco de mantenimiento. Los grupos fueron similares en cuanto al sexo, estado civil de los padres, número de hermanos, hábito de fumar en el hogar, presencia de complicaciones prenatales o neonatales y enfermedad que produjo la fiebre.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la media del pico máximo de temperatura el día de la incorporación al estudio (p = 0.31). Las diferencias fueron significativas al primer día y continuaron en los días 2 y 3 (p < 0.001). La media de los picos febriles en el grupo C fue más baja a medida que transcurrieron los días en comparación con los otros grupos; con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos C y A (p < 0.001) y los grupos C y B (p < 0.001), pero no entre los grupos A y B. Se observó una diferencia sustancial en el nivel de disminución de los puntajes de estrés en el cuestionario NCCPC en todos los grupos terapéuticos (p < 0.001), pero fue más pronunciada en el grupo C comparado con los grupos A y B.

La diferencia fue aún más pronunciada si se toma en cuenta que los niños en el grupo C partieron de puntajes medios de estrés más elevados (p < 0.001). El grupo C mostró una reducción en el nivel de estrés del 52.4%, del 45% y del 17.7% desde el ingreso al día 1, del día 1 al día 2 y del día 2 al día 3, respectivamente, en comparación con el 39.6%, 23.2% y el 9.8%, respectivamente en el grupo B y el 35.7%, 24.6% y el 13.7%, respectivamente en el grupo A. El grupo C requirió significativamente menos dosis de medicación antipirética por niño comparado con los otros grupos (p < 0.001). El grupo C recibió un menor número de dosis de drogas por niño en los días 1, 2 y 3 respecto de los grupos A y B; con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los días 1 y 2, pero no en el día 3 (grupo C versus los otros grupos, p < 0.001).

El grupo C requirió 22.6% menos dosis del día 1 al día 2 y 25.7% menos del día 2 al día 3; mientras el grupo A recibió 11.2% y 24.4% menos, respectivamente y el grupo C, 2.2% y 2.7% menos dosis, respectivamente. Estos cambios fueron estadísticamente significativos (p < 0.001). En el grupo C, independientemente del tipo de droga utilizada como dosis de carga, se observó un menor número de recurrencias de la fiebre en los días 5 y 10 en comparación con los grupos A y B. En el día 5 se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0.02), pero no en el día 10 (p = 0.62). En el grupo C también se observó un menor ausentismo laboral comparado con los otros grupos (p < 0.001).

No hubo una diferencia sustancial en el número de consultas al departamento de emergencias (p = 0.65). El análisis de regresión lineal multivariado mostró que el tipo de terapia fue el único factor significativo que influyó sobre el resultado (p = 0.047). Ningún paciente presentó una reacción adversa relacionada con la medicación ni una enfermedad grave. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a las alteraciones en la función hepática (p = 0.60) o renal (p = 0.93) que se observaron en la fase aguda, pero desaparecieron durante el seguimiento.

Conclusión

Comentan los autores que su estudio brindó información sobre la eficacia y seguridad de las drogas analizadas sólo a corto plazo (3 días). No se evaluó la farmacocinética de las dosis repetidas, la seguridad biológica o el efecto de la deshidratación prolongada en la probabilidad de complicaciones renales en el régimen con alternancia entre ibuprofeno y paracetamol. Estos resultados no pueden extrapolarse a niños menores de 6 meses, con desnutrición, alteraciones hepáticas o renales, enfermedad metabólica, endocrina o neoplásica, úlcera gástrica o antecedentes de reacciones adversas.

El tamaño pequeño de la muestra y la corta duración de la terapia (3 días) reducen el poder estadístico para detectar reacciones adversas graves. Independientemente de estas limitaciones, los investigadores refieren que el presente estudio fue el primero de tipo aleatorizado, a doble ciego y controlado que evaluó la seguridad y eficacia de un régimen con alternancia de paracetamol e ibuprofeno respecto de la monoterapia en niños de entre 6 y 36 meses.

En conclusión, el uso de un régimen de alternancia entre paracetamol (12.5 mg/kg/dosis) e ibuprofeno (5 mg/kg/dosis) cada 4 horas, independientemente de la medicación inicial de carga, redujo la fiebre de modo más rápido y prolongado en comparación con la monoterapia, sin un incremento en las reacciones adversas.

 

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