Importancia diagnóstica de las lesiones cutáneas | 08 MAR 06

Diagnóstico precoz de la amiloidosis primaria sistémica

Las lesiones cutáneas clásicas de la amiloidosis pueden brindar evidencia para el diagnóstico precoz. El papel del dermatólogo.
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Autor/a: Sophie R Silverstein Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti  Dermatology Online Journal 11 (1): 5
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La amiloidosis sistémica tienen signos característicos que pueden constituir las manifestaciones iniciales de la enfermedad. La piel y las lesiones del tejido blando pueden, en efecto, ser las únicas manifestaciones de la enfermedad, antes de que se produzca el compromiso orgánico de la última etapa, cuando ya las opciones terapéuticas están limitadas. Aunque las manifestaciones cutáneas de la amiloidosis sistémica son comunes a muchas enfermedades, su presentación en ciertas condiciones clínicas ayuda a incluirla entre los diagnósticos diferenciales. Con los exámenes apropiados, el dermatólogo puede tener la oportunidad de diagnosticar la amiloidosis en su estadio inicial.

La amiloidosis sistémica primaria es una discrasia de células plasmáticas de causa desconocida. Las cadenas livianas de inmunoglobulina, o los fragmentos de cadenas livianas, producidas por clones de células plasmáticas, forman fibrillas de amiloide extracelular. La deposición de amiloide puede producirse en cualquier órgano, causando cuadros como insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal y hepatoesplenomegalia, como así lesiones cutáneas. La enfermedad afecta a ambos sexos, comenzando habitualmente hacia la sexta década. Aunque los avances terapéuticos son alentadores, el pronóstico de la amiloidosis primaria sigue siendo malo.

Amiloidosis y lesiones cutáneas
 
Haga clik aquí para ver la Figura 1: púrpura periorbitraria

Púrpura periorbitaria

El depósito de amiloide en la piel provoca lesiones dermatológicas características, configurando manifestaciones como púrpura, petequia y equimosis, las que se presentan en la piel y las mucosas. Se deben a hemorragias subcutáneas por la infiltración amiloide y la debilidad de la pared vascular. Estas lesiones pueden producirse espontáneamente, en los pliegues cutáneos como los de los párpados, ombligo y zona anogenital. La púrpura periorbitaria puede aparecer luego de la tos, el estornudo, la realización de una rectoscopia o la maniobra de Valsalva. La deposición intradérmica de amiloide periorbitaria toma un aspecto ceroso. 

Haga click aquí para ver la Figura 2: Depósito intradérmico de amiloide

La infiltración dérmica directa puede producir nódulos y placas subcutáneos. Las lesiones blandas, cerosas y amarillentas son las descritas clásicamente pero no son comunes. Las más habituales son las hemorrágicas. En general, se hallan en las superficies de flexión, la cara y la mucosa bucal. Los nódulos cutáneos puede hallarse siguiendo el trayecto de los vasos sanguíneos de la piel. La infiltración directa de la piel con amiloide puede generar un aspecto esclerodérmico en la cara, las manos y los pies. En casos raros, las lesiones infiltrantes nodulares pueden coalescer y formar una distorsión importante, con agrandamiento o tumefacción.

En la amiloidosis sistémica puede haber alopecia, ya sea en parches o con distribución uniforme, y distrofia ungular (pigmentación blanca, estrías, fragilidad, onicólisis). A veces, la única manifestación es la distrofia de las uñas. 

Haga click aquí para ver la Figura 3: Lesión hemorrágica

Las alteraciones neuropáticas de la piel pueden estar provocadas por la infiltración de los nervios periféricos con amiloide. Los pacientes pueden presentar lesiones traumáticas, úlceras, equimosis e infección subcutánea, secundarias a neuropatía periférica.

Puede haber alteraciones pigmentarias de la piel. Aunque usualmente asociada con anemia, puede haber palidez en pacientes con hemoglobina normal. El color amarillo de la piel puede ser atribuido a ictericia, o pueden ser las lesiones cutáneas cerosas descritas antes. La ictericia y el prurito pueden ser manifestaciones de la amiloidosis como consecuencia del depósito de amiloide en el hígado o de una hemorragia secundaria a la infiltración vascular. En raras ocasiones pueden formarse ampollas en la piel o las membranas mucosas, las que pueden confundirse con ampollas penfigoides, tanto en su aspecto clínico como histológico. Se han descrito lesiones en escarapela, alrededor de los puntos de Campbell y Morgan.

¿Cuando debe sospecharse la amiloidosis?

La amiloidosis sistémica primaria es rara, con una incidencia inferior a 1 por 100.000 en el Reino Unido, pero las lesiones mucocutáneas pueden presentarse hasta en el 40% de esos pacientes. Entre los 223 pacientes nuevos registrados en 1999 en el Amyloid Treatment and Research Center de Boston, 28% tenía al menos una de las manifestaciones dermatológicas de amiloidosis primaria mencionadas antes. Hay que destacar, dicen los autores, que las lesiones cutáneas pueden ser iniciales o aun constituir el cuadro de presentación de la enfermedad y, en algunos casos, el compromiso del tejido blando puede ser la única manifestación de amiloidosis hasta que, más tarde, se afecta algún órgano. La amiloidosis es una enfermedad multisistémica, y su presentación puede mimetizar una gama amplia de enfermedades. Pero si el dermatólogo tiene la oportunidad de observar las primeras lesiones, puede incluir el diagnóstico diferencial en la primera consulta. Por lo tanto, la intervención puede iniciarse antes de que se produzca la insuficiencia terminal de un órgano afectado, dando la posibilidad de muchas opciones terapéuticas y mayor oportunidad para retrasar el desarrollo de la enfermedad. El factor pronóstico más importante es el estadio de la enfermedad en el momento de iniciar el tratamiento, demostrando que el diagnóstico precoz es de una importancia extraordinaria.

La consulta

La púrpura, la alopecia o la equimosis son lesiones que pueden presentarse un una gama amplia de enfermedades dermatológicas, los tipos específicos de enfermedades coincidentes pueden levantar la sospecha de una causa rara de esas lesiones comunes la presencia de insuficiencia orgánica, en particular renal o cardíaca, debería hacer sospechar una amiloidosis e iniciar otras investigaciones, aparte de las que ya está haciendo. Una historia y semiología exhaustivas pueden descubrir los síntomas y signos iniciales de la amiloidosis.

Son particularmente sugestivos el antecedente de síndrome del túnel carpiano, disfagia, disfonía o macroglosia.

Haga click aquí para ver la Figura 4: Macroglosia

Cualquier síntoma de insuficiencia cardíaca o renal podría ser importante, incluyendo la disnea, la hipotensión postural y el edema periférico. La claudicación mandibular o de las piernas puede ser secundaria a la infiltración vascular, la cual también puede ser responsable de signos intestinales como malaabsroción y diarrea. El paciente puede tener diseña, o fatiga, pérdida de peso, anorexia o letargo.

Haga click aquí para ver la Figura 5:  Linfadenopatías importantes

Además de las lesiones cutáneas, puede haber linfadenopatías, que pueden ser de gran tamaño. El órgano más comúnmente afectado por la infiltración amiloide es el riñón, con presencia en la orina de proteínas, en particular con pruebas a la cabecera del enfermo, porque el 80 al 905 de los pacientes tienen proteinuria en algún momento. Puede haber hipotensión postural por trastornos autonómicos. El 50% de los pacientes presenta hepatomegalia siendo menos común la esplenomegalia. En ocasiones, la amiloidosis puede provocar manifestaciones similares a las de la artritis reumatoidea, atribuido a la deposición de amiloide en las articulaciones. La amiloidosis también puede generar un síndrome de Sjögren, por infiltración dérmica.

Investigaciones

El examen definitivo es la biopsia de la grasa con aguja fina, o la biopsia rectal, con resultados positivos en el 80 al 90% de los casos. La biopsia de piel también es útil, pudiendo brindar el diagnóstico definitivo. La biopsia puede hacerse en la piel enferma como en la sana. En otros tejidos también puede hacerse la tinción para amiloide, incluyendo tejido de la biopsia hepática o esplénica, el tejido del túnel carpiano o la biopsia del cuero cabelludo.

Los autores recomiendan hacer la inmunoelectroforesis  en sangre y suero, con el fin de demostrar la presencia de una proteína monoclonal circulante. La biopsia de médula ósea suele hacerse en los estadios finales. Los estudios de la coagulación pueden mostrar anormalidades. También deben realizarse hepatograma, uremia, ionograma, hemograma y eritrosedimentación.  

Resultados

En el material de biopsia, la amiloide se puede observar como el depósito de un material homogéneo, hialino y fibrilar. La tinción con rojo Congo la diferencia de otros depósitos hialinos. Con el tratamiento con permanganato de potasio, la amiloidosis primaria mantiene su afinidad con la tinción roja bajo el microscopio de luz polarizada, mostrando birrefringencia, a diferencia del amiloide de la amiloidosis sistémica reactiva.

La biopsia de piel muestra depósito difuso de amiloide en forma de nódulos o placas. Puede haber infiltración amiloide de las paredes vasculares, alrededor de las células grasas y en las unidades pilosebáceas. Los depósitos de amiloide también se han observado en los pliegues ungulares y el lecho de uñas distróficas. Las alteraciones también pueden observarse en las biopsias de piel clínicamente normal. La distinción entre las formas sistémica y localizada del amiloide en la biopsia de piel no suele presentar dificultades.

El hemograma es normal y suele haber trombocitosis, como así anormalidades de la coagulación y de la función hepática. Cerca del 50% delos pacientes tienen creatininemia anormal, indicando cierto grado de insuficiencia renal.

El 90% de los pacientes muestra una proteína monoclonal en la electroforesis de orina y suero, aunque esta cifra es menor si se toma solo uno de los análisis. La biopsia de médula ósea puede mostrar una proporción algo aumentada de células plasmáticas o teñidas positivamente para amiloide. También pueden teñirse las células plasmáticas para la clonalidad.

Tratamiento

El pronóstico de la amiloidosis primaria es malo, siendo la muerta causada habitualmente por insuficiencia cardíaca o renal. También ocurre la muerte súbita por arritmias. La supervivencia media desde el diagnóstico es aproximadamente 15 meses.

La insuficiencia cardíaca congestiva es un factor pronóstico particularmente malo, y en muchos casos el diagnóstico precoz amplía las posibilidades terapéuticas. El tratamiento está destinado a disminuir la producción y el depósito de amiloide como así la lisis de los depósitos. La respuesta al tratamiento puede ser completa, parcial o negativa. Las opciones terapéuticas actuales son el melfalán acompañado por prednisona o sin ella, como así la obtención y transferencia de células madre, con melfalán intravenosos u otros agentes quimioterapéuticos. También se ha usado el dimetil sulfóxido o la colchicina, aunque con menor eficacia. El melfalán disminuye la producción de amiloide nuevo y su depósito, y prolonga la supervivencia. La obtención y transferencia de células madre, luego de la administración de melfalán u otros agentes quemioterapéuticos, también han mejorado la supervivencia. Las medidas de sostén incluyen el tratamiento sintomático del deterioro orgánico, como los diuréticos para la insuficiencia cardíaca, o la hemodiálisis para la insuficiencia renal. Si la enfermedad está limitada a un solo órgano, antes del trasplante de células madre se puede intentar el trasplante cardíaco, renal o hepático. También se han reportado casos de trasplante de órgano, utilizado como terapia de rescate o para mejorar la función del órgano, antes del trasplante de células madre, aunque es un tema controvertido. 

 

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