Resultados sopresivos del mayor estudio sobre paro cardíaco intrahospitalario

*IntraMed agradece especialmente al Dr. Tajer la generosidad de su colaboración.

* El Dr. Carlos Tajer es un destacado cardiólogo argentino director del Diplomado en Investigación Clínica a distancia y autor de la serie de libros Evidencias en Cardiología

Estimados colegas de INTRAMED

Intentaré una breve discusión metodológica  y conceptual sobre el estudio publicado en JAMA. El intento se hará desde la óptica del lector apasionado (y apurado) que busca datos útiles para la atención médica o líneas de investigación, y no la del metodólogo que cuenta con tiempo infinito para analizar cada uno de los detalles estadísticos o de diseño del ensayo. Desde esa óptica y en primera instancia, una guía a la lectura del trabajo: como en general tenemos poco tiempo para leer, se aconseja:

1) Consultar título y conclusiones, y si eso parece dar información útil o interesante para la práctica.

2) Completar la lectura del abstract. En el caso que el abstract despierte interés, por supuesto pasar al punto siguiente.

3) Dar lectura al trabajo en su conjunto.

Estas sugerencias suenan un tanto infantiles, pero ser verá en pocos párrafos el contenido de ácida malignidad que encierran.

1) Título y conclusiones: son útiles e interesantes?
Título ( en castellano): Primer ritmo documentado y evolución clínica de la detención cardíaca intrahospitalaria en niños y adultos.

Conclusiones: En este registro multicéntrico de detención cardíaca intrahospitalaria, el primer ritmo de detención sin pulso fue típicamente la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso (que nosotros denominamos disociación electromecánica) tanto en niños como en adultos. Debido a la mejor sobrevida luego de la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, los niños tienen mejor sobrevida que los adultos a pesar de menores detenciones debidas a la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.

 Se infieren ya dos aspectos:

a) Está describiendo todas las detenciones cardíacas de los pacientes internados por cualquier causa, de tal manera que se trata en realidad de los mecanismos eléctricos de los cuadros premortales o mortales. Podría haberse planteado también: cuál es el sustrato de los mecanismos de muerte de la gente internada, y en qué casos puede ser resuscitada exitosamente. En general, en la imaginación médica el paro (para abreviar, sin implicar si es FV, TV, DEM o Asistolia) es pensado como algo súbito, pero muy diferente es la mirada si se trata de un paciente que está evolucionando con una infección grave, shock en terapia intensiva, un ACV. ¿De qué paciente está hablando este ensayo? Parece que del “evolutivo”.

b) Qué implicancia tienen las conclusiones para un medio hospitalario, considerando adultos: (como soy médico de adultos, las implicancias pediátricas me son ajenas, o están fuera de mi marco de interés inmediato en la lectura de un abstract), la asistolia y la DEM son mas comunes que lo que se piensa, dado que se sospecha que la FV es la forma más frecuente.  Por haber trabajado durante muchos años como residente y cardiólogo, uno de nuestros refranes en la residencia del italiano era que con la excepción de terapia, pasaban por nuestras manos todas las muertes hospitalarias, salvo indicación de no resuscitar, lo que es raro en nuestro medio. Así como seguramente en este trabajo, lo primero que uno hace es comenzar con las maniobras mecánicas (masaje y ventilación) y trata de establecer el ritmo para adoptar las estrategias de tratamiento. ¿En qué cambia para el médico entrenado si la FV es el 60 % y la DEM o paro es 40%,  o viceversa? A mi juicio en nada. No habiendo sido cursada la invitación a comentar el trabajo de Intramed, mi lectura se hubiera detenido allí; lamento confesar que no hubiera leído ni el abstract.

La encuesta de Intramed y la epidemiología clínica

Qué implicancias tiene esta información en la cultura médica (de adultos): en la encuesta de Intramed, una metodología cada vez más usada por publicaciones y de gran interés para conocer preconceptos de la comunidad médica, con gran valor educativo, se interroga:
¿Cuál es el ritmo cardíaco más frecuente en el paro cardiorrespiratorio? El 77,7% opina FV, y el 23% asistolia. Cómo la cifra del trabajo es aproximadamente inversa, esto implicaría una discrepancia entre evidencia (la prueba epidemiológica aportada por este artículo) y la creencia (la respuesta de los médicos). 

Una primera observación metodológica: sabemos realmente qué es lo que están contestando los colegas: reiteré la pregunta en varias mesas de café con cardiólogos, y nadie contestó FV, por ejemplo. Creo que en el imaginario los que respondieron pensaron en algo súbito. Sería muy divertido randomizar a los lectores a diferentes formas de preguntas. Cual hubiera sido la respuesta si se hubiera preguntado de estas otras maneras:

1) ¿Cual es el ritmo más frecuente en los paros cardiorrespiratorios en pacientes internados con graves patologías clínicas? (esta es la mayoría de los que componen esta encuesta).

2) ¿Cuál es el ritmo más frecuente que requiere resuscitación en pacientes con infecciones respiratorias graves internados?

3) ¿Cuál es el ritmo más frecuente que requiere resuscitación en pacientes con infarto?

4) ¿Cuál es el ritmo más frecuente que acompaña a la muerte en la miocardiopatía dilatada internada? 
  
Es muy probable que las respuestas serían muy variables de acuerdo a la forma de la pregunta, y esto sí es de mucho interés metodológico: es muy difícil que médicos generales o especialistas abarquen el universo de la pregunta sin sesgarlo por un preconcepto del paciente imaginado. Es por eso que lo que los médicos afirmamos en las encuestas de opinión debe ser tomado siempre con mucha atención, por su gran valor desde el punto de vista conceptual y por la posibilidad pedagógic