El mayor estudio jamás realizado acerca de episodios de "paro cardíaco" intrahosptitalario acaba de ser publicado en la revista JAMA (04.01.06). Sus conclsuiones desafían la opinión médica corriente sobre el tema por lo que se abre una imprescindible etapa de discusión y replanteos.

El contexto: el abordaje del paro cardíaco ha sido tradicionalmente diferente entre niños y adultos. Se supone que ello se debe a las diversas etiología y mecanismos fisiopatológicos que intervienen en cada subgrupo de individuos.

En adultos: el mecanismo más frecuentemente asignado ha sido el de arritmias súbitas (fibrilación o taquicardia ventricular) con etiología en la enfermedad coronaria subyacente. Esto explica que el abordaje más empleado sea el de la rápida defibrilación.

En niños: el paro cardíaco en general se deriva de la progresiva hipoxia tisular y acidosis secundarias a falla respiratoria o circulatoria (shock) o a ambas. Desde el punto de vista del ECG los ritmo de mayor prevalencia son bradiarritmias, asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

La investigación:

Un equipo liderado por el Dr. Vinay M Nadkarni y sus colegas del Registro de resucitación cardiopulmonar encontraron que la mayoría de los episodios de detención cardíaca se debían a fallo respiratorio progresivo y shock y no a una arritmia súbita.

Así mismo pudieron observar que existe una similitud en estos graves episodios entre los niños y los adultos a diferencia de lo que en general constituía la opinión corriente de los médicos. Esto hace pensar que no resulta apropiado categorizar a los pacientes en esta situación en base a su edad.

La publicación del trabajo se acompaña de un editorial de la Dra. Linda Quain (University of Washington School of Medicine, Children's Hospital, Seattle) donde destaca la necesidad de repensar el abordaje de la resucitación en niños y adultos.

Tres cuartos de los adultos presentaron falla respiratoria y no Fibrilación Ventricular.

Los investigadores recopilaron datos de aproximadamente 37000 adultos y 800 niños provenientes de 253 hospitales en los EEUU y Canadá. Esto fue el primer gran registro representativo sobre el tema que describe los procedimientos aplicados y los resultados de estos en América. del norte.

En el hospital el primer ritmo detectado es la asistolia. Esta es la primera oportunidad en que se aprecia este dato en un estudio a gran escala.

El trabajo logra poner en evidencia que la mayoría de los adultos que experimentan un paro cardíaco presentan un fallo respiratorio progresivo y entran en shock como causa precipitante más que una fibrilación ventricular que es lo que la mayoría de lo médicos suponen.
  
En adultos con paro cardíaco hay una buena evolución entre quienes sufren Fibrilación Ventricular pero los resultados son peores cuando no la presentan. Tal vez deba modificarse el foco de atención hacia la depresión respiratoria y el shock en adultos.

La media de superviviencia y alta hospitalaria luego de un episodio con ausencia de pulso resultó mayor entre los niños que entre adultos(27% vs 18% odds ratio 2.29). Esto se debe al mejor pronóstico en niños que presentan asistolia y actividad eléctrica sin pulso.

Estos resultados son más alentadores que los que se encuentran al pedirles a los médicos que aporten una cifra según ellos crean. En estos casos en general se supone que la cifra de éxitos en reanimación está entre el 10% y el 15%.

Por otro lado cuando se consulta a las personas no médicos acerca de lo mismo (estudios de percepción) se observa que creen que las reanimaciones son exitosas mucho más frecuentemente de lo que en realidad son. Se menciona que esta sobrevealoración de las maniobras procede de lo que las personas ven en programas de TV.

Muchos de los sobrevivientes, tanto pediátricos como adultos tienen buen pronóstico neurológico al alta (65% y 73% respectivamente).

Afirman los autores: Hemos estado cautivados por la idea de la defibrilación precoz pero, en los hechos, esta resulta pertinente sólo en la cuarta parte de los casos.

Los resultados de este gran estudio quedan a disposición de los comités para actualizar las guias de resucitación de adultos y niños. Los cambios más significativos deberían advertir sobre la necesidad de realizar las menores pausas en las compresiones torácicas e incrementar la relación entre compresión y ventilación. Detener las compresiones frecuentemente para contatar el ritmo no es bueno, se deberá hacerlo mientras se mantienen las compresiones.

Los autores pienan que la clave para una resucitación exitosa es es la inmediata restitución del pulso, un incremento del flujo de sangre y la oxigenación.

Los niños sufren más episodios de Fibrilación Ventricular de lo que se pensaba previamente. Esta es otra de las sorpresas que deparan los resultados del estudio ya que se suponía que los niños raramente presentaban fibirlación o taquicardia ventricular. El registro de los datos indica que eso no es cierto ya que un cuarto de todos los pacientes pediátricos presentaba ritmos suceptibles de revertidos mediante shock eléctrico.

El foco se ponía generalmente en rescatar la función respiratoria en niños pero este trabajo

permite afirmar que los niños responden a las formas aplicadas a los adultos en reanimación cardiopulmonar (defibrilación). Lo que previamente fue considerado como inusual o infrecuente no lo fue. El reconocimiento precoz de la FV o TV en pacientes pediátricos se muy importante.

En el editorial que acompaña el artículo, la Dra. Quan reconoce que el niño en general no se beneficia del reconocimiento temprano de la FV o o de los que los equipos de defibrilación externo podrían aportar por que estos son menos empleados en los hospitales pediátricos. Incluso cuando se requiere esta maniobra resulta problemático por que se necesitan medidas especiales de paletas, localizaciones torácicas diferentes y descargas con energía apropiada.

La forma en que estas emergencias son asistidas en niños difiere según se encuentren en hospitles pediátricos o mixtos. Resultará interesante analizar lo que ocurre en la población adolescente entre 12 y 18 años ya que son tanto asistidos en unos como en otros hospitales.

Pese a que las causas subyacentes resultan muy diferentes entre niños y adultos en situación de paro cardíaco, los principios de la asistencia parecen ser los mismos.La cadena de supervivencia dentro y fuera del hospital es una y la misma.

Con gran alivio parece poder afirmarse que para individuos en situación de resucitación, más allá de su edad o localización el abordaje es universal.

Conclusión: los médicos tienen una percepción más negativa que la realidad y las personas no médicas una más positiva. Entre las posibles implicancias que estas percepciones pueden tenerse en cuenta el posible abandono precoz de las maniobras al suponer un desenlace peor al indicado por las evidencias de los grandes estudios.

* Los niños sobreviven al un paro cardíaco intrahospitalario más que los adultos particularmente por su mejor respuesta ante cuadros como la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (25% niños vs 11% adultos).

* Los ritmo incialmente "shockables" mediante defibrilación son más frecuentes entre los adultos. Sinembargo las arritmias "sockables" resultaron de mayor frecuencia entre niños de lo que se suponía previamente.

* La mayoría de los episodios de paro cardíaco intrahospitalario tanto en niños como en adultos se debieron a sock y falla respiratoria y no a una arritmia cardíaca súbita.

* Estos resultados sugieren que los protocolos de acción ante esta emergencia (resucitación) en el ámbito hospitalario deberían adecuarse a la medida de las necesidades de cada centro.

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Comentarios editoriales IntraMed: esta importante investigación aporta información muy valiosa proveniente del más grande registro sobre paro cardíaco intrahospitalario.
Algunos de sus resultados contradicen las suposiciones que la mayoría de los médicos teníamos hasta ahora respecto de cuales son los trastornos del ritmo que originan ese cuadro. La opinión más difundida es que la mayoría de las veces se trata de una arritmia súbita como la fibrilación o taquicardia ventricular la responsable del paro cardiaco.

En esta, como en otras oportunidades, es inquietante comprobar como algunas creencias que suponíamos consolidades entran en contradicción con las evidencias que provienen de la investigación científica.

Muchos autores han señalado que la práctica médica está conformada por conocimientos que le llegan desde varias fuentes. La información que se produce mediante el método científico en la investigación clínica, pero también, y en un muy altoporcentaje, por la tradición o las creencias establecidas en la comunidad de pares. La Medicina Basada en la Evidencia ha resultado una vía que, entre otras cosas, intenta reducir el monto de conocimiento incierto e incrementar el del conocimiento sustentado en metodología científica. Sin embargo es posible que, dada la naturaleza misma de la Medicina como arte y como ciencia, nunca este objetivo se logre por completo.

Con la idea de conocer cuál era la opinión de los médicos acerca de las causas subyacentes del paro cardíaco IntraMed realizó una encuesta entre 512 profesionales. 

* Encuesta IntraMed 

¿Cuál es el ritmo más frecuente en el paro cardiorrespiratorio?

Los colegas podían optar por una de dos alternativas:

* Fibrilación Ventricular

* Asistolia

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Participación y respuesta según especialidad:

La encuesta realizada por IntraMed puso de manifiesto que la creencia de los médicos usuarios de nuestro sitio coincide con la percpeción generalizada que el trabajo de JAMA  menciona. Si los resultados de esta investigación sobre una población tan numerosa son confirmados, una vez más la percepción y la evidencia estarían en conflicto.

Este es otro ejemplo del valor que, para la práctica médica tiene la validación según la metodología científica de la mayor cantidad de supuestos que guían la conducta profesional. Investigar sobre la realidad epidemiológica y clínica, pero también sobre las creencias y percepciones de los médicos parece una forma razonable de apuntar a la superación permanente de la calidad de atención.