Pielonefritis aguda en adultos

Existen aproximadamente 250.000 casos de PA por año, lo que provoca más de 100.000 hospitalizaciones, tratándose de una infección del tracto urinario superior (ITU), específicamente del parénquima y la pelvis renales. Se considera que la PA no es complicada cuando la infección está causada por un patógeno típico en un paciente inmunocompetente, con anatomía y función renales normales. La falta de diagnóstico puede llevar a la sepsis, abscesos renales y pielonefritis crónica, que puede causar hipertensión secundaria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo de PA complicada son los que aumentan la susceptibilidad.

Patogenia

La mayoría de las infecciones parenquimatosas ocurre como consecuencia del ascenso de bacterias a través de la uretra y la vejiga urinaria. En el varón, tanto la prostatitis como la hipertrofia prostática causantes de obstrucción uretral predisponen a la bacteriuria. La PA hematógena ocurre sobre todo en pacientes debilitados por enfermedades crónicas, y en pacientes tratados con inmunosupresores. Las infecciones metastásicas estafilocócicas o fúngicas pueden difundirse al riñón desde focos distantes, óseos o cutáneos.
El agente infeccioso causal más común (80%) es E. coli. Otros agentes son las bacterias gram negativas, el Staphylococcus saprophyticus y, los enterococos. El espectro microbiano asociado con diferentes tipos de ITU es muy amplio.
En los ancianos, la causa menos común de PA es E. coli (60%)  El mayor uso de catéteres e instrumentación en este grupo de pacientes los predispone a las infecciones con otros organismos gram negativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas.

Los pacientes con diabetes mellitus tienen a infectarse con Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, o Candida. También tienen mayor riesgo de desarrollar una pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar, provocando shock e insuficiencia renal. La bacteriuria, en general polimicrobiana, aparece en el 50% delos pacientes que requieren cateterización durante más de 5 días, y prácticamente en todos los pacientes con sonda vesical permanente durante más de 1 mes.
Los inmunosupresores favorecen el desarrollo de pielonefritis subclínica (silente) e infecciones causadas por bacilos gram negativos, no entéricos, aerobios y Candida. La PA ocurre dentro de los 2 primeros meses de un trasplante renal en el 30 al 50% delos pacientes, debido a la inmunosupresión concomitante y al reflujo vesicoureteral posquirúrgico. Se considera que la PA es complicada en el hombre debido a la mayor probabilidad de anormalidades del tracto urinario, hipertrofia prostática (causante de obstrucción con vaciamiento incompleto) o una disminución de la actividad antibacteriana en las secreciones prostáticas relacionada con la edad.

Presentación clínica

El espectro de PA es amplio, desde un cuadro leve hasta un síndrome séptico. El diagnóstico de PA debe confirmarse con análisis o cultivo de orina, junto con los signos y síntomas de ITU (fiebre, escalofríos, dolor lumbar, náuseas, vómitos, dolor en el ángulo costovertebral). También puede haber síntomas de cistitis (disuria, polaquiuria y urgencia miccional, con dolor suprapúbico).

Hasta el 30% de las mujeres con síntomas de cistitis tiene pielonefritis subclínica, pero estas infecciones no suelen causar daño cortical. La situación es más común en las embarazadas y los pacientes con ITU recurrente, diabetes, inmunosupresión, anormalidades del tracto renal o ITU previas a los 12 años de edad. Si hay obstrucción (cálculos, tumores, obstrucción cuello vesical o hipertrofia prostática), la PA puede ser muy grave y resistente al tratamiento, pudiendo generar abscesos renales.
La fiebre y la leucocitosis son de escaso valor para el diagnóstico de PA en pacientes con sonda vesical permanente.

Pruebas diagnósticas

La confirmación de PA se hace por el análisis de orina y el urocultivo. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) define a la PA por la presencia de una urocultivo con al menos 10.000 unidades formadores de colonias por mm3 y síntomas compatibles con el diagnóstico. En hombres y embarazadas se aceptan recuentos >10.000.
La piuria está presente en casi todos los pacientes con PA y puede detectarse rápidamente con la prueba de la leucocito esterasa o la prueba del nitrito. La dos pruebas positivas combinadas tiene mayor especificidad pero menor sensibilidad que cada una por separado. Aunque los cilindros leucocitarios pueden verse en otras afecciones, si acompañan a otro cuadro de ITU son específicos de PA. La hematuria puede presentarse en pacientes con cistitis y pielonefritis.

En algunos casos complicados, la tinción de Gram de la orina puede ayudar a elegir la antibioticoterapia inicial. Otra opción es el análisis de bacteria recubierta con anticuerpos, el cual puede ayudar a localizar una ITU superior subclínica.
El urocultivo es positivo en el 90% de los pacientes con PA, y las muestras para cultivo deben ser obtenidas antes de iniciar la antibioticoterapia. Los hemocultivos se recomiendan para los pacientes internados, el 20% de los cuales es positivo. No existe evidencia de que los hemocultivos positivos signifiquen una evolución más complicada en personas saludables con pielonefritis. Por lo tanto, solo están indicados si el diagnóstico es dudoso, en pacientes inmunosuprimidos o cuando se sospecha un foco hematógeno de la infección.

Tratamiento

El 90% de los pacientes con PA no complicada que toleran la ingesta oral responde satisfactoriamente al tratamiento ambulatorio. Los pacientes con PA complicada más graves o que no responden al tratamiento ambulatorio deben ser internados, utilizando criterios de internación específicos, como los que figuran a continuación.

Indicaciones de internación para pacientes con PA

Indicaciones absolutas
Vómitos persistentes
Progresión de una ITU no complicada
Sospecha de sepsis
Diagnóstico dudoso
Obstrucción del tracto urinario

Indicaciones relativas
Edad >60
Anormalidad anatómica del tracto urinario
Inmunocompromiso (diabetes mellitus, cáncer, anemia células falciformes, trasplante de órgano)
Acceso inadecuado para el seguimiento
Debilidad, falta soporte social

Otra opción es iniciar el tratamiento con antibióticos por vía parenteral en una unidad de observación de pacientes internados, seguir por el tratamiento oral en forma ambulatoria
Los patógenos urinarios comunes tienen una resistencia muy baja a las fluoroquinolonas (1-3%). Las fluoroquinolonas se absorben bien en el tracto gastrointestinal y tienen una penetración excelente en el riñón. La evolución clínica de los pacientes con PA moderada a