Recomendaciones para su manejo | 10 AGO 05

Cólico renal agudo por cálculos ureterales

Sobre la presentación de un caso clínico, el autor presenta la evidencia que sustenta diversas estrategias, una revisión de las recomendaciones formales y sus recomendaciones personales.
Autor/a: Dr. Joel M.H. Teichman, M.D.  Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti NEJM 350 (7):684-693. 12 de febrero, 2004.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Áreas de incertidumbre | 3. Bibliografía
Desarrollo

Cerca del 12% de la población presenta un cálculo urinario durante su vida, con tasas de recurrencia de alrededor del 50%. En Estados Unidos, la mayor incidencia es entre hombres de raza blanca, seguida por mujeres de raza blanca, mujeres de raza negra y hombres de raza negra. El 55% de las personas con cálculos recurrentes tienen antecedentes familiares de urolitiasis, lo que aumenta tres veces el riesgo de formación de cálculos.

Debido a la inervación esplácnica compartida entre la cápsula renal y los intestinos, la hidronefrosis y la distensión de la cápsula renal puede producir náuseas y vómitos. Por lo tanto, el cólico renal agudo puede mimetizar una afección abdominal o pélvica.

La presentación clásica de los cálculos renales es aguda, con dolor cólico en el flanco, que se irradia hacia la ingle. A  medida que el cálculo desciende por el uréter, el dolor puede localizarse en el abdomen e irradiarse hacia las gonadas. No hay signos peritoneales. Cuando el cálculo se aproxima a la unión ureterovesical, el dolor se localiza en el cuadrante inferior y se irradia hacia el extremo de la uretra, acompañado por urgencia miccional, polaquiuria y disuria, signos semejantes a los de la cistitis bacteriana. El examen físico muestra un paciente con inquietud y cambios frecuentes de posición. Existe dolor en el ángulo costovertebral o el cuadrante inferior. El 90% de los pacientes presenta hematuria macro o microscópica. Sin embargo, la ausencia de hematuria no descarta la presencia de cálculos.
 
Estrategias y evidencia

Diagnóstico

El estudio por imágenes más apropiado para confirmar el diagnóstico de cálculo urinario en un paciente con dolor agudo en el flanco es la tomografía computarizada (TC) y la helicoidal, del abdomen y la pelvis. En un estudio prospectivo se estudiaron 106 adultos con dolor agudo en la flanco mediante y urograma excretor (el estándar de oro anterior) y los resultados fueron interpretados por separado por un radiólogo en la modalidad ciego. Se hizo diagnóstico de cálculos ureterales en 75 pacientes. La sensibilidad de la TC fue 96%, comparado con el 87% del urograma excretor, siendo las especificidades respectivas de 100 y 94%.  Para la TC, los valores predictivos positivos y negativos fueron 100% y 91%, respectivamente, comparado con el 97% y 74% respectivamente para el urograma. Las TC que fueron negativas para la enfermedad calculosa revelaron otras anormalidades en el 57% de los pacientes, como apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, diverticulitis, aneurisma aórtico abdominal y cáncer de vejiga.

Al confirmar la presencia de cálculos por TC, se realizó una radiografía simple de abdomen para evaluar la radioopacidad del cálculo. Si no es posible obtener la TC, debe realizarse la radiografía abdominal simple, dado que entre el 75 y el 90% de los cálculos urinarios son radioopacos. Aunque la ecografía tiene una especificidad elevada (superior al 90%), su sensibilidad es mucho menor que la de la TC, entre al 11 y el 24%. Por lo tanto, dice el autor, la ecografía no se usa de rutina pero es apropiada para el estudio inicial de una embarazada con cólico renal.

Tratamiento

Intervención de urgencia

Está indicada en un paciente con una obstrucción e infección del tracto urinario superior, deterioro renal inminente, dolor intratable o vómitos, anuria,  o una obstrucción de alto grado de un riñón único o trasplantado. La obstrucción del tracto urinario superior aumenta la presión en la pelvis renal, lo cual reduce la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal. La infección proximal a la obstrucción es la causa de la fiebre, la piuria y la bacteriuria y la leucocitosis, mientras que la presencia de sepsis urinaria se asocia con mayor riesgo de complicaciones. La alteración de la filtración glomerular inhibe la entrada de los antibióticos en el sistema colector y requiere la descompresión de emergencia, por medio de una nefrostomía percutánea o la cateterización ureteral. El agente patógeno más común es E. coli. La ampicilina y los aminoglucósidos por vía intravenosa brindan una cobertura antibiótica de amplio espectro, aunque las fluoroquinolonas orales pueden ser una alternativa razonable. El tipo de antibiótico se elige sobre la base del urocultivo. La infección proximal por una cálculo difiere de la denominada infección cálculos (formada por las bacterias productoras de ureasa). La infección de los cálculos se debe a la estruvita, los que tienden a llenar todo el sistema colector (en asta de ciervo o coraliformes), haciendo imposible su pasaje hacia el uréter.

Dolor y náuseas

El dolor asociado con los cálculos ureterales suelen ser tratados con narcóticos (meperidina, morfina). Sin embargo, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2) también brindan una analgesia eficaz mediante el bloqueo de la vasodilatación de las arteriolas aferentes, reduciendo así la diuresis, el edema y la estimulación del músculo liso ureteral. A diferencia de los narcóticos, los AINE provocan náuseas con menor frecuencia. Sin embargo, pueden disminuir la función renal en los pacientes con obstrucción, en particular aquellos con deterioro renal preexistente. De todos modos, los datos indican que a las dosis utilizadas en los cólicos, el ketorolac (el más utilizado en los cólicos renales) conlleva poco riesgo de insuficiencia renal y no aumenta el riesgo de sangrado quirúrgico. También se utiliza la combinación de narcóticos, como el acetaminofeno con la codeína y, por último, el antidiurético desmopresina.

Aunque faltan estudios aleatorizados con control a doble ciego, el ketorolac y el diclofenac se muestran tan efectivos como los narcóticos. El alivio del dolor del cólico renal agudo con AINE por vía intravenosa es más rápido .

El cólico renal también puede manejarse con el antidiurético desmopresina, aunque no hay mucha información al respecto. Si se indican AINE, inhibidores de la COX-2 o desmopresina se debe evitar la sobrehidratación, dado que el objetivo del tratamiento es reducir los espasmos ureterales.

Otros tratamientos alternativos para alivio del dolor han sido menos estudiados. Un estudio aleatorizado, prospectivo, demostró que el dolor del cólico renal puede reducirse dando al abdomen calor (42º) a través de un equipo. La acupuntura también puede reducir el dolor, pero no ha sido comparada en forma directa con los medicamentos utilizados.

Debido a que el dolor está causado por la distensión de la cápsula renal, el dolor resistente al tratamiento se controla descomprimiendo la obstrucción. En casos raros, los pacientes pueden presentar vómitos incoercibles. Estos pacientes también requieren descompresión e hidratación intravenosa.

Pasaje espontáneo del cálculo

Si no se requiere intervención urgente, el médico debe decidir entre una conducta expectante, a la espera de la eliminación espontánea del cálculo, o realizar una intervención selectiva. La posibilidad de que el cálculo pase en forma espontánea disminuye con el tamaño del cálculo.

La mayoría de los cálculos inferiores a 5 mm de diámetro suelen pasar espontáneamente.

Dos tercios de los cálculos ureterales pasan en forma espontánea dentro de las 4 semanas luego del comienzo de los síntomas. El tiempo promedio para el pasaje del cálculo también aumenta con el tamaño del mismo. Un cálculo ureteral que no pasó en 1 a 2 meses es imposible que pase espontáneamente. Por otra parte, los cálculos ureterales que continúan asintomáticos luego de 4 semanas tienen una tasa de complicación del 20% (incluyendo el deterioro renal, sepsis, estrechez ureteral). Por lo tanto, es prudente continuar la observación durante más de 4 semanas. 

Se deberá instruir a los pacientes para examinar su orina y remitir el cálculo para su análisis. Para confirmar el pasaje del cálculo es necesario realizar estudios por imágenes repetidos (radiografía siimple de abdomen para los cálculos radioopacos y TC para los radiolúcidos). Si no se puede continuar haciendo esos controles periódicos o el cálculo no ha cambiado de lugar durante un mes, se requiere la intervención.

Cálculos de ácido úrico

En general, cuando los cálculos se hacen asintomáticos raramente se conoce su composición pero los cálculos de ácido úrico pueden sospecharse por los antecedentes de cálculos o gota en el paciente (la cual está presente en casi el 20% de los pacientes con cálculos de ácido úrico). El paciente típico tiene una cantidad normal de ácido úrico en una orina ácida; esta condición aumenta la posibilidad de cristalización del ácido úrico. Los cálculos puros de ácido úrico son radiolúcidos en las radiografía simples de abdomen pero son visibles en la ecografía o la TC. Existen otros cálculos radiolúcidos que hay que tener en cuenta, como los cálculos de la matriz (formados por material orgánicos; a veces se observan en pacientes con bacterias productoras de ureasa) y cálculos de indinavir.  

Los cálculos de ácido úrico son característicos y se pueden manejar médicamente. Con un pH urinario inferior a 5,5, el ácido úrico es poco soluble; su solubilidad aumenta con un pH por encima de 6,5. la alcalinización de la orina con citrato de potasio (o citrato de sodio o bicarbonato de sodio) disuelve los cálculos de ácido úrico puro. Un tratamiento estándar es el citrato de potasio (20 mmol) reevaluando para verificar una alcalinización urinaria adecuada (pH 6,5 a 7). 

El tiempo de disolución varía con el tamaño del cálculo y el grado de alcalinización urinaria. Un cálculo de ácido úrico de 2 cm bañado por una orina con pH constante de 7 tarda aproximadamente 9 días en disolverse. Se pueden repetir las imágenes cada 30 días para determinar si se ha producido la disolución. A menos que el cálculo sea de ácido úrico puro, la disolución con tratamiento oral no es posible. Si la disolución con tratamiento oral no se produce, se debe proceder al tratamiento de un cálculo radioopaco.

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