Pese a que la HTA es reconocida como uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor impacto epidemiológico, su control aún dista de las metas propuestas.
En algunas circunstancias particulares ocurre que pacientes catalogados como hipertensos no lo son realmente o casos de supuesta hipertensión refractaria tampoco cumplen con los criterios estrictos de esta definición.
Estos pacientes sufren con frecuencia el fenómeno de HTA de "guardapolvo blanco". Se trata de personas que muestran registros más elevados de TA en el consultorio médico que durante su actividad cotidiana.
Se distinguen dos formas clínicas:
"Hipertensión arterial de guardapolvo blanco": con presión ambulatoria normal.
"Fenómeno de guardapolvo blanco": en hipertensos crónicos sostenidos que presentan elevaciones inusuales en la visita médica y operan como confundidor clínico de hipertensión refractaria estimulando el incremento de dosis o asociaciones de fármacos con los consiguientes perjuicios derivados de eventuales efectos adversos y altos costos económicos.
Existen numerosas investigaciones que dan cuenta de este problema y estiman incidencias de diversa magnitud. Las variables más frecuentemente asociados han sido: sexo femenino, edad e índice de masa corporal. La TA sistólica se comporta más frecuentemente de este modo particular que la TA diastólica.
El procedimiento de elección para el estudio de este fenómeno es el MAPA.
Un pequeño estudio de Yoshihara y colaboradores mostró la utilidad de la respiración profunda cinco veces por minuto en posición sentada para identificar a pacientes con HTA de guardapolvo blanco. Se ha podido demostrar un descenso de la TA con esta maniobra en pacientes hipertensos tratados y en animales de experimentación.
Con el objeto de analizar la capacidad de esta sencilla maniobra para la detección de HTA de guardapolvo blanco y la utilidad de este test diagnóstico en una patología de alta prevalencia, un grupo de destacados investigadores argentinos en el área de HTA del Htal. Italiano de Bs. As. realizaron una investigación que se publicó recientemente en los EUA.
Métodos: una muestra de pacientes hipertensos no controlados fue sometida al test de respiración profunda por sus médicos de atención primaria en una visita de rutina.
En un lapso de hasta dos días posteriores se les realizó un MAPA que fue analizado por un técnico que ignoraba los resultados de la prueba anterior.
Se excluyeron pacientes durante las dos primeras visitas, aquellos con sospecha de HTA secundaria y mujeres embarazadas.
El estudio se realizó entre Septiembre de 2.000 y Mayo de 2.001.
Test de respiración profunda: Se tomaron dos registros de TA en condiciones basales con tensiómetro de mercurio calibrado y medida de manguito adecuada para cada individuo.
Luego se pidió al paciente que realice respiraciones profundas durante 30 segundos. Se registró la TA inmediatamente depures de la maniobra y a los 2 minutos.
Se realizó Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial durante 24 hs dentro de las 48 hs de realizado el test. Sólo se reportaron los estudios con más del 80% de lecturas exitosas.
Los médicos de consultorio estuvieron "ciegos" respecto de los resultados del MAPA y los técnicos que analizaron el registro ambulatorio los estuvieron respecto del test de respiración profunda.
Pese a que existen diversas definiciones de hipertensión de guardapolvo blanco, en este caso se adoptó el criterio de descenso del 10% o superior entre los registros de consultorio y los obtenidos durante el período diurno del MAPA.
Resultados: se consideró una muestra de 73 pacientes con MAPA satisfactorios.
La edad media fue de 58.7 +- 9.5 años, el 45% eran varones.
La mayoría recibía monoterapia y un tercio dos o más drogas.
El descenso de la TAS fue por lo menos el doble en pacientes con efecto de guardapolvo blanco respecto de quienes no presentaban este fenómeno.
El área bajo la curva mostró que la TAS fue un buen test diagnóstico para el efecto guardapolvo blanco
Discusión:
En este estudio se demuestra la utilidad de una herramienta sencilla en la práctica ambulatoria de consultorio al alcance del médico de atención primaria.
Los cambios de la TAS luego del test de respiración profunda resultaron apropiados para el diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco. Esta prueba puede realizarse fácilmente en la consulta de un paciente hipertenso, emplea aproximadamente dos minutos para completarse y no presenta efectos adversos importantes conocidos.
El test de respiración profunda permite descartar el efecto guardapolvo blanco en pacientes hipertensos. Si la TAS cae 20 mm Hg el post-test odds se cuadruplica y si el descenso es de 25 mm Hg este se incrementa por un factor 8.
Dado que el fenómeno de guardapolvo blanco se relaciones con sobretratamiento innecesario, descartar ese cuadro facilita la identificación de los verdaderos casos de HTA refractaria que requieren medidas más agresivas para su control.
La medición de la TA luego de la respiración profunda se asemeja más a los valores obtenidos en las mediciones ambulatorias y puede convertirse en una guía para el tratamiento.
También podría optimizarse la utilización de los recursos complementarios. Un test con descenso de TAS de 20 mm Hg es capaz de identificar al 50% de los casos de hipertensos con efecto de guardapolvo blanco sin necesidad de recurrir al MAPA.
Conclusión: el test de respiración profunda puede constituir una herramienta sencilla y accesible al médico de atención primaria para detectar efecto de guardapolvo blanco.
Su implementación no ofrece riesgos de eventos adversos serios y es capaz de limitar el sobretratamiento de los pacientes y evitar el uso de estudios complementarios innecesarios y costosos.
Correspondencia: Federico A. Augustovski, Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272 (1199), Buenos Aires, Argentina (faugus@post.harvard.edu).
From the Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (FA, CC, MD); and Unidad de Hipertensión Arterial, Buenos Aires, Argentina (GW)