Actualización en hiperparatiroidismo terciario

Resultados

Treinta y cuatro pacientes tenían HPTT. La edad promedio fue de 47.8 ± 14.1 años. La duración promedio del HPTT después del transplante exitoso de riñón fue de 3.6 años, yendo desde 4 meses a 15 años. El nivel promedio total de calcio fue de 11.2 ± 1.2 mg/dL (2.8 ± 0.3 mmol/L) y el nivel intacto de HPT promedio fue de 355 ± 590 ng/L.
Veintisiete pacientes se sometieron a la exploración bilateral inicial de cuello y 7 pacientes se sometieron a una nueva exploración de cuello por HPTT persistente ( n = 5; 3 pacientes después de la resección de una glándula, 2 pacientes después de la resección de 2 glándulas) o recurrente (n = 2; después de la exéresis de 3 ½ glándulas en la glándula remanente).

Sólo 2 de los 7 pacientes con HPTT permanente o recurrente fueron inicialmente tratados en la institución de los autores. En estos 2 pacientes, la enfermedad recidivada fue a partir de una glándula paratiroidea remanente después de la paratiroidectomía subtotal en un paciente y, en el otro, la enfermedad persistente ocurrió después de una exploración unilateral inicial de cuello y una resección de 2 glándulas. A este paciente se le realizó la operación inicial en otro servicio quirúrgico y se pensó que sólo tenía una enfermedad de dos glándulas sobre la base de los hallazgos de su ecografía preoperatoria del cuello.

El hiperparatiroidismo terciario se debió a una hiperplasia de 4 glándulas en 33 pacientes y a un adenoma único en un solo paciente. Veintiocho de los pacientes tuvieron una exploración bilateral del cuello con una paratiroidectomía subtotal y 6 tuvieron una exploración unilateral del cuello (5 pacientes que tenían HPTT persistente o recurrente y 1 paciente con HPTT inicial que tenía un  adenoma único). En 23 pacientes con HPTT, las glándulas paratiroideas estabas localizadas en la distribución anatómica normal. Once pacientes tenían 1 glándula paratiroidea localizada ectópicamente: 8 intratímica, 1 en la vaina carotídea, 1 en el surco traqueoesofágico y 1 intramuscular.

Cuatro pacientes, todos con un hiperplasia de 4 glándulas, tuvieron mediciones intraoperatorias de HPT durante sus exploraciones de cuello. En 2 pacientes, el nivel cayó apropiadamente después de la resección de 3 ½ glándulas por 74.5% y 68.6%. El nivel de HPT intraoperatorio fue un hallazgo falso-negativo en un paciente; este disminuyó sólo el 27% después de una resección de 3 ½ glándulas. Un paciente tuvo un resultado HPT falso-positivo con una disminución del 76.4% después de la exéresis de sólo una glándula y una disminución total de 83.5% después de la resección de 3 ½ glándulas. Todos los 4 pacientes tenían un nivel de calcio postoperatorio y de HPT dentro de los rangos de referencia en el seguimiento alejado.

Los estudios de localización preoperatorios en pacientes con HPTT persistente o recidivado fueron positivos verdaderos en 5 de 5 ecografías de cuello, 6 de 6 centellografías con Tc99m sestamibi y 6 de 6 resonancias magnéticas nucleares (RMN) de cuello y mediastino. En pacientes con HPTT inicial, los estudios de localización sugirieron enfermedad de múltiples glándulas en 6 de 9 ecografías, 5 de 9 centellografías y 1 de 1 RMN de cuello y mediastino. Ninguno de los estudios de localización identificó las glándulas localizadas ectópicamente  y no hubo pacientes con glándulas paratiroideas supernumerarias.

La tasa total de complicación fue de 11.8% y consistió en la hipocalcemia transitoria (nivel de calcio, < 8.0 mg/dL [< 2.0 mmol/L] ) en 4 pacientes que tenían  paratiroidectomía subtotal. No hubo lesiones transitorias o permanentes del nervio laríngeo, ni hipoparatiroidismo permanente, ni muertes. La duración promedio de la hospitalización fue de 1.1 días (rango, 1-6 días). El único paciente que fue hospitalizado por 6 días desarrolló una hipocalcemia severa debido a un síndrome de "bone hunger" y requirió calcio endovenoso.

El seguimiento alejado promedio fue de 4.8 años (rango, 1-13.25 años); 94% de pacientes estaban curados sobre la base de niveles totales de calcio sérico dentro del rango de referencia y 70.6% estaban curados sobre la base de los niveles HPT dentro del rango de referencia. De los 10 pacientes con niveles HPT elevados después de la paratiroidectomía, 5 habían desarrollado una falla renal crónica debido a la insuficiencia de la función del injerto renal. La edad, raza, sexo, nivel de HPT del paciente y la falla del transplante de riñón no so asociaron con el HPTT persistente o recidivado definido por hipercalcemia durante función renal normal. El HPTT permanente o recidivado, sin embargo, fue más común en pacientes que tuvieron exéresis de 1 ó 2 glándulas en lugar de una paratiroidectomía subtotal (p < 0.001).

Comentarios

Los pacientes con HPTT tienen habitualmente síntomas significativos y complicaciones metabólicas que mejorar después de la paratiroidectomía [5-8]. Se piensa que en el HPTT, el crecimiento autónomo y la hipersecreción de HPT de las glándulas pa