Se han publicado informes de casos de fracaso del tratamiento con las dosis antimeningíticas previamente recomendadas de cefalosporinas de tercera-generación (ejemplo, 200 a 225 mg/kg/día de cefotaxime y 100 mg/kg/día de ceftriaxone) en meningitis causada por el S. pneumoniae cefalosporina-resistente. El fracaso de tratamiento en estos casos era manifiesto por la esterilización tardía del LCR; la persistencia de fiebre, irritabilidad y letargo; o el desarrollo de complicaciones como convulsiones y déficits neurológicos.
Estos pacientes respondieron luego al tratamiento después de la adición de vancomicina o una rotación a vancomicina más otro antibiótico (ej. rifampina o cloramfenicol). El tratamiento exitoso de meningitis bacteriana con cefotaxime a dosis de 200 a 225 mg/kg/día en los niños también se ha informado, sobre todo esos casos que involucran resistencia intermedia a las cefalosporinas (ej. CIM entre 0.5 a 2.0 mg/L). Una dosis más alta de cefotaxime (300 mg/kg/día) se ha usado para tratar a los pacientes adultos con meningitis pneumocóccica cefalosporina-resistente con éxito.
Sin embargo, los datos en los niños sugieren que ni siquiera estas dosis altas de cefotaxime no pueda ser suficiente para lograr la actividad bactericida en el LCR para el neumococo cefalosporina de resistencia intermedia o alta. Por consiguiente, en la actualidad, la monoterapia con cefalosporinas de tercera-generación para el tratamiento empírico para neumococos penicilino o cefalosporino resistentes no pueden recomendarse.
La terapia empírica de la meningitis debe ser basada en el conocimiento de modelos de resistencia locales. La monoterapia con cloranfenicol se ha usado en el pasado para el neumococo penicilino o cefalosporino resistente, pero los fracasos del tratamiento con coranfenicol han ocurrido, y esta terapia ya no se recomienda. Actualmente, cepas de neumococos que son resistentes a la penicilina y cefalosporinas son susceptibles a la vancomicina. La rifampina también es muy eficaz contra la mayoría de los neumococos penicilino-resistentes, pero es inadecuada como monoterapia debido al desarrollo rápido de resistencia cuando se usa exclusivamente.
Terapia combinada con Vancomicina y Cefalosporinas de tercera generación
Actualmente, la terapia combinada con vancomicina a dosis altas (60 mg/kg/día) y/o una cefalosporina de tercera generación (cefotaxime o ceftriaxone) o rifampina se ha propuesto como el tratamiento empírico óptimo para la sospecha de meningitis pneumocóccica hasta que las susceptibilidades antibióticas sean conocidas. En el modelo experimental de meningitis, la combinación de vancomicina y ceftriaxone fue demostrada ser sinérgica, mientras la vancomicina más rifampina, y el ceftriaxone más rifampina eran indiferentes (no mostró ninguna sinergia) cuando la combinación era usada contra neumococos resistentes a la penicilina o cefalosporinas.
Pero, cuando la combinación de vancomicina más ceftriaxone o rifampina más el ceftriaxone fue usada, se reforzó significativamente en el LCR la actividad bactericida comparada con el uso de ceftriaxone solo contra las cepas resistentes en estos niños. Así, aunque no hay ninguna sinergia obvia entre los antibióticos in vitro, las combinaciones de antibióticos parecen mejorar la actividad bactericida in vivo.
Las combinaciones de antibióticos parecen mejorar los efectos bactericidas in vivo. Los expertos recomiendan una dosificación de cefotaxime para el uso empírico de 300 mg/kg/día. La dosificación recomendada para el ceftriaxone es 100 mg/kg/día; una dosis adicional de 100 mg/kg se recomienda a las12 horas en el primer día dado que esto logra concentraciones en el LCR que son seis a 10 veces superior a la CIM de neumococos cefalosporino resistentes durante las primeros 24 horas.
Streptococo pneumoniae
Totalmente susceptible a la penicilina o cefalosporinas de tercera generación (CIM <0.1 mg/L)
La penicilina G 250,000 U/kg/día dividida cada 4 a 6 hs o cefotaxime 200 mg/kg/día dividida cada 6 a 8 hs o ceftriaxone 100 mg/kg/día cada 24 hs durante 7 a 14 días.
Resistencia intermedia o alta a la penicilina o cefalosporinas de tercera generación (CIM 0.1 mg/L)
La vancomicina intravenosa 60 mg/kg/día dividida cada 6 hs más cefotaxime o ceftriaxone
7 a 14 días
Neisseria meningitidis
La penicilina G 250,000 U/kg/día dividió cada 4 a 6 hs durante 5 a 7 días
Haemophilus influenzae tipo b
Beta-lactamasa negativo
Ampicilina 300 mg/kg/día dividieron cada 6 h
7 a 10 días
Beta-lactamasa positivo
Cefotaxime 200 mg/kg/day dividieron cada 6 a 8 h o ceftriaxone 100 mg/kg/day dividieron cada 24 h
7 a 10 días
El estreptococo de B de grupo (la principal causa de meningitis bacteriana en los lactantes menores de 3 meses de edad)
La penicilina G 450,000 U/kg/día dividido cada 6 hs o ampicilina 300 mg/kg/día dividida cada 6 hs más el gentamicina 7.5 mg/kg/día dividida cada 8 hs durante primera semana, durante 14 a 21 días
Organismos Entéricos Gram-negativos (la causa principal de meningitis bacteriana en los lactantes menores de 3 meses de edad), se recomienda cefotaxime 200 mg/kg/día dividido cada 6 a 8 hs o ceftriaxone 100 mg/kg/día dividido cada 24 hs más gentamicina 7.5 mg/kg/día dividido cada 8 hs. durante 21 días.
Cuando los cultivos son negativos, pero la sospecha de meningitis bacteriamna es alta se recomienda: Cefotaxime 200 mg/kg/día dividido cada 6 a 8 hs o ceftriaxone 100 mg/kg/día dividido cada 24 hs con o sin vancomicina (dependiendo del nivel clínico de sospecha) 60 mg/kg/día dividido cada 6 hs en forma intravenosa druante un período de 7 a 10 días.
El uso de dexametasona como terapia adjuncta reduce las complicaciones de meningitis causadas por Hib y S. pneumoniae. La dexametasona tiene el efecto de reducir la respuesta inflamatoria en el LCR en la meningitis bacteriana, pero también reduce la penetración de antibióticos, sobre todo vancomicina y ceftriaxone, en el LCR.