Un acercamiento a un dilema clínico | 12 NOV 03

Punción Lumbar: ¿Cuando conviene realizar TAC previa?

Recientes informes y comentarios han dado énfasis en el supuesto riesgo de herniación cerebral como complicación de la punción lumbar realizada para diagnosticar meningitis bacteriana aguda.
Autor/a: Dres. Oliver WJ, Shope TC, Kuhns LR Fuente: Department of Pediatrics, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA Pediatrics. 2003 Sep;112(3 Pt 1):e174-6.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Discusión
Desarrollo

Todos los casos de meningitis  purulenta se asocian con aumento de la presión intracraneal, pero la herniación cerebral es una complicación rara (5%). La tomografía computada de cráneo (CT) es normal en la mayoría de los casos de meningitis purulenta, incluyendo aquéllos con herniación subsecuente. Adicionalmente, la TAC puede asociarse con los efectos de la radiación a largo plazo. Una historia clínica detallada combinada con el reconocimiento temprano de hallazgos sistémicos y neurológicos de meningitis bacteriana indicarán una escena segura para el diagnóstico de la punción lumbar con baja probabilidad de complicarse con herniación. En contraste, en pacientes en quienes el proceso de la enfermedad ha progresado con hallazgos neurológicos asociados con amenaza de herniación cerebral, se indica un retrasar el procedimiento diagnóstico. En esta última circunstancia, puede desarrollarse un manejo diferente. 
 
El fracaso para hacer el diagnóstico de rápidamente meningitis bacteriana puede producir la muerte o dejar severas secuelas neurológicas. Para el diagnóstico, se requiere obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción lumbar. Sin embargo, en los recientes años varios informes y comentarios han dado énfasis al riesgo supuesto de herniación cerebral como complicación de la punción lumbar diagnóstica. 

Como consecuencia de esta preocupación, se ha recomendado la tomografía computada de cráneo (TAC) como una precaución sabia antes de la punción lumbar para predecir y evitar una probabilidad alta de complicación de herniación cerebral.  Esta línea de pensamiento ha llevado a la confusión entre los médicos y produce un número creciente de exámenes tomográficos realizados antes de considerar la punción lumbar un procedimiento seguro. Una consideración adicional es la preocupación creciente para el riesgo a largo plazo de cáncer fatal radiación-inducido asociado con el uso de TAC en la población pediátrica.

Es el intento de este comentario proporcionar la información pertinente en este proceso de enfermedad bacteriana y su manejo.   
 
CADA CASO DE MENINGITIS PURULENTA ES ASOCIADO CON AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL  (PIC)  
 
En la fase inicial de meningitis bacteriana, las defensas protectoras compuestas por el cráneo, las meninges que cubren el cerebro, y la barrera hematoencefálica son atravesadas por el patógeno agresor. Se liberan citoquinas en respuesta a los productos bacterianos Estos mediadores inflamatorios alteran la permeabilidad vascular (edema) y dañan el endotelio (coágulo intravascular y oclusión) como también atraen células inflamatorias adicionales. Se produce mas destrucción celular y más edema.  

El aumento de volúmen intracranial agudo produce un incremento de la presión intracraneal. Una manifestación de este aumento en la presión es separación de las suturas craneales. La separación de las suturas craneales ocurrió en 9 de 24 sujetos con meningitis bacteriana aguda entre las edades de 2 meses y 4 años.  Esto era evidente dentro de los  2 días del inicio de los síntomas en el infante un 4-mes viejo y por 4 días de síntomas en 4 asuntos adicionales. Minns et al documentaron elevación significante en el presión del LCR (media: 204 mm de agua) en 33 de 35 lactantes y niños con meningitis piógena y Regate y Swartz registraron niveles medios aun más altos (media: 307 mm de agua) en el día del ingreso en 106 pacientes. Pretenciosamente, Minns informó que a pesar de las presiones altas ninguna complicación se desarrolló secundariamente a la punción lumbar.   
 
RARAMENTE SE OBTIENEN LAS PRESIONES DURANTE LA PUNCIÓN LUMBAR PARA EL EXAMEN DEL LCR
 
Casi nunca se obtienen las presiones del LCR durante los esfuerzos rutinarios para diagnosticar meningitis. La razón normalmente citada es la dificultad de realizar dicho procedimiento en un niño que es sostenido fuertemente. Presiones obtenidas bajo estas condiciones serían difíciles o imposibles interpretar.   
 
LA HERNIACION ES UNA COMPLICACIÓN RARA DE MENINGITIS BACTERIANA  
 
El regate y Swartz examinaron cuidadosamente este potencial problema. Se consideraba que la herniación del cerebro era un factor contribuyente en 207 pacientes con la meningitis bacteriana, o directamente responsable para la muerte en 9 de 30 casos fatales (4.3%). En otra serie, los Rennick et al informaron herniación en 19 de 445 pacientes (4.3%). Aunque la herniación ocurrió dentro de las 3 horas de la peunción lumbar en 8 niños, los autores notaron que en 6 de aquéllos, el estado neurológico indicaba que el procedimiento se debería haber retardado. Entre 302 lactantes y niños con meningitis bacteriana, Horowitz et al encontraron una incidencia de 6% de herniación cerebral, determinado por su definición de complicación, en 3 de 10 casos fatales y en 15 pacientes sobrevivientes pero se pudo confirmar el diagnóstico por la correlación patológica en sólo 1 paciente.   
 
LA TOMOGRAFIA ES NORMAL EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE MENINGITIS PURULENTA, INCLUYENDO AQUÉLLOS INVOLUCRANDOS EN HERNIACION SECUNDARIA 
 
Un estudio en lactantes y niños mayores de 2 meses de edad, con probable meningitis bacteriana aguda la TAC era normal en 30 de 43 pacientes con meningitis bacteriana probada. Los autores no encontraron en esta serie, ninguna anormalidad tomográfica que no pudiera ser sospechada clínicamente.
Haslam concluyó que la TAC no es útil en el diagnóstico de meningitis bacteriana, dado los resultados normales en la mayoría de los casos.
Otros tienen concurred.15 Rennick et al11 encontrado ese CT era normal en 5 de 14 niños a o aproximadamente el tiempo de su hernation. Se han informado datos similares en exámenes de TAC normales en los adultos con meningitis bacteriana. Pertinently, Larsen y Goldstein notaron que: "Es importante recordar que la TAC no mide la presión intracraneal (PIC), y puede haber aumento clínicamente significativo de la PIC en ausencia de cualquier anormalidad en un examen tomográfico." La suma del contraste intravenoso no aumenta la sensibilidad del examen.   
 
CON LA REALIZACIÓN DE LA TAC HAY RIESGO DE RETRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA MENINGITIS. 
 
Talan et al repasaron retrospectivamente las archivos médicos de 122 pacientes admitidos por sospecha de meningitis bacteriana. La interposición de los exámenes tomográficos antes de la punción lumbar retrasó la iniciación de la terapia antibiótica en promedio 2 horas. Datos similares en el retraso de iniciación del tratamiento fueron informados por Gopal et al y Linden et al. En el hospital que cita Talam el tomógrafo estaba disponible las 24 horas del día.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.

 

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