Actualización | 20 NOV 02

Uropatía obstructiva

La uropatía obstructiva comprende un gran grupo de causas que pueden llevan al fracaso renal crónico, a la necesidad de diálisis, trasplante renal, o ambos. Existen causas congénitas y adquiridas.
Autor/a: Dr. Edgardo Checcacci* 
Desarrollo

El uropatía obstructiva se define como una anormalidad del tracto urinario causada por la obstrucción del mismo. Así, pueden verse cálculos, ureterocoele y las válvulas de uretra posterior.
 
La uropatía obstructiva comprende un gran grupo de causas que pueden llevan  al fracaso renal crónico, a la necesidad de diálisis, trasplante renal, o ambos.
En algunos tipos de uropatía obstructiva, como el reflujo  vesicoureteral secundario a la obstrucción, el diagnóstico temprano y tratamiento pueden ser la prevención eficaz contra el desarrollo de la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, otras causas, como las válvulas del uretra posterior, producen en las fases finales, enfermedad renal a pesar del tratamiento temprano y eficaz.
 
Uropatía Obstructiva congénita  
 
Una de las causas más comúnes (1 en 10,000-25,000 nacimientos), las válvulas de uretra posterior (PUV) sirve como la lesión prototípica. Una anormalidad anatómica que se produce durante el desarrollo embriológico del tracto urinario, estas válvulas son pliegues de mucosa que desarrollan anormalmente en la  uretra posterior y obstruyen el  flujo de orina desde la vejiga. Las consecuencias de esta obstrucción son de largo alcance, porque la producción de orina por el feto humano empieza en el primer trimestre. Oligohidramnios es el resultado directo de la obstrucción uretral, mientras que el hidrouréter intrauterino y la hidronefrosis son la regla y fácilmente perceptible por ecografía fetal en los casos más severos. Otros niños con un grado menos severo de obstrucción pueden presentar mas tarde  enuresis diurna, infección del tracto urinario o disuria. 
  
Otra causa de obstrucción congénita es la obstrucción de la unión ureteropélvica (OUP), la causa más común de hidronefrosis en niños. La etiología de la OUP permanece incierta, aunque la complejidad del desarrollo embriológico de esta porción del tracto urinario lo implica como un sitio potencial de anormalidades. Existen otras entidades congénitas de obstrucción, pero son mucho menos frecuentes y puede aparecer como las anomalías aisladas o en la asociación con las anormalidades de otros sistemas.
 
Causas adquiridas de Uropatía Obstructiva  
 
Hay muchas entidades clínicas que llevan a la obstrucción del tracto urinario, algunas derivan de patología dentro del tracto urinario (intrínseco) o debido a un proceso que lleva a la compresión (extrínseco) de las vías urinarias.

Las causas intrínsecas de obstrucción en los pacientes pediátricos van de la formación de cálculos inducidos por drogas con intrarrenal obstrucción tubular a trauma medular que produce obstrucción funcional de todo el tracto urinario. En contraste, virtualmente todas las causas extrínsecas de obstrucción tienen una base anatómica para la compresión del tracto en uno o más puntos. De las muchas causas adquiridas de uropatía obstructiva, el reflujo vesicoureteral (RVU) merece un énfasis especial. La obstrucción vesical puede ser anatómica o funcional, aunque los resultados pueden ser los mismos. La cronicidad y grado de obstrucción indudablemente influencian en la severidad de reflujo adquirido. La causa anatómica más común son las válvulas de uretra posterior que se asocian con el reflujo en aproximadamente 50% de casos. Las obstrucciones anatómicas en las niñas son sumamente raras, aunque los ureteroceles pueden bloquear la salida vesical en ambos sexos.  
 
Las causas funcionales de reflujo vesicoureteral son más comunes en ambos sexos. Éstos incluyen la vejiga neurogénica debido a mielodisplasia o a la lesión de la médula espinal,  y vejiga inestable o disfuncional. Cualquier niño con dinámica vesical alterada presenta riesgo para el reflujo. Una vejiga pobremente complaciente  o la interacción anormal entre la vejiga con el esfínter urinario pueden producir aumento de la presión intravesical. Esto puede debilitar gradualmente a la unión  ureterovesical, supera el mecanismo del esfínter ureteral causando reflujo en los pacientes con una respuesta previamente normal. Los niños con los mielodisplasia y otros tipos de vejiga neurogénica son particularmente propensos al reflujo.   
  
Las potenciales secuelas a largo plazo del reflujo vesicoureteral congénito y adquirido se conocen como nefropatía por reflujo. La nefropatía por reflujo es la causa más común de hipertensión en la niñez y es responsable de una proporción significante de IRC en los adultos más jóvenes.  
 
Se entiende por nefropatía por reflujo a todas aquellas alteraciones morfológicas cicatrizales del riñón, del crecimiento renal o de ambas, asociadas con el RVU.
La propulsión retrógrada de la orina hacia el tracto urinario superior, consecuencia del RVU, invierte el gradiente de presión normal entre los túbulos renales y la pelvis renal, pudiendo desde la pelvis dirigirse el flujo urinario hacia las papilas y túbulos renales, fenómeno conocido como reflujo intrarrenal (RIR).

Existe controversia entre los autores en cuanto al significado patogénico del RIR en la producción de cicatrices renales. Mientras para algunos, la sola presencia de RIR es suficiente para producir cicatrices, para otros es fundamental la presencia de una infección del tracto urinario para que se produzca el daño renal.

*El Dr. Edgardo Checcacci ed editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.

 

 

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