Recientes informes de la prensa han generado un considerable interés en nuevas técnicas para el tratamiento de las venas varicosas, afirmando que tienen mayores ventajas que la cirugía convencional.
Su mayor objetivo es reducir el trauma operatorio y las contusiones asociadas con el stripping, llevando a una más rápida recuperación postoperatoria. Todos estos métodos dependen del uso de un ecógrafo duplex durante la cirugía para monitorear la obliteración de la luz venosa. La evidencia sobre estas nuevas técnicas está limitada a series de casos y datos de registro, mayormente provenientes de la práctica privada.
Por ello muchos cirujanos vasculares han tomado las afirmaciones sobre el éxito de las mismas con cierto escepticismo, sobre todo cuando las noticias en los periódicos han retratado a la cirugía convencional bajo una falsa luz desfavorable. Los nuevos métodos bien pueden ofrecer algunas ventajas, pero necesitan de futuras evaluaciones rigurosas.
El stripping quirúrgico de la vena safena interna es, por lejos, la forma más común de tratamiento para las várices, con más de 60.000 operaciones cada año, sólo en Inglaterra. Los motivos para su realización van desde las complicaciones como el sangrado y las úlceras hasta las más comunes quejas por molestias y razones estéticas.
Las indicaciones para la derivación a un especialista han sido el tema de un consejo reciente del National Institute for Clinical Excellence [1]. Las medias elásticas pueden controlar los síntomas pero muchos pacientes no desean usarlas al igual que las vendas; las inyecciones esclerosantes son inapropiadas para muchas várices sintomáticas dado que la recidiva es común si hay válvulas incompetentes a lo largo de la safena interna [2,3].
El tratamiento establecido para las várices de la safena interna es la cirugía [2,3] en la forma de ligadura en la unión safeno-femoral y stripping, lo que involucra una incisión de 2-5 cm de largo en la ingle y una pequeña incisión de menos de 1 cm cerca de la rodilla, con minúsculas incisiones de 2-5 mm para resecar las varicosidades (flebectomías).
Existen varias técnicas en uso para el stripping de la safena, buscando disminuir la incidencia de contusiones postoperatorias y algunos cirujanos ligan las venas o usan torniquetes cuando realizan las flebectomías.
El vendaje compresivo en una práctica estándar y muchos pacientes sufren pequeñas contusiones o incomodidades. Algunos, sin embargo, desarrollan extensas sufusiones, hematomas y dolor, especialmente cuando se trata de grandes várices, hay obesidad o se usó profilaxis con heparina. A largo plazo al menos un tercio desarrollan nuevas várices tanto en la pierna tratada como en la no tratada.
Tres nuevos métodos han sido promocionados para obturar la vena safena interna bajo control ecográfico, evitando una incisión en la ingle y obteniendo acceso a la vena mediante una pequeña incisión o puntura cerca de la rodilla. La ablación por radiofrecuencia [4-6] implica el uso de una sonda de radiofrecuencia para obliterar la vena mediante una injuria térmica controlada.
La sonda es empujada lentamente hacia abajo en la vena desde la ingle, aplicando simultáneamente presión para cerrar el lumen. La vena safena interna puede también ser obliterada usando una sonda láser [7,8], Estas técnicas pueden a veces ser usadas para otras venas además de la safena interna [5] pero las varicosidades son usualmente removidas mediante flebectomías en la forma tradicional.
Un tercer nuevo método ("várices curadas con una sola inyección") está constituido por una nueva aplicación de la escleroterapia, en la cual el esclerosante es mezclado a la fuerza con aire para producir una espuma que se esparce rápida y ampliamente a través de la vena después de la inyección [9].
El monitoreo ecográfico previene la extensión de la espuma en la vena femoral, aunque parece ser que el pasaje de pequeñas cantidades a las venas profundas es rara vez peligroso. La espuma esclerosante también llena muchas de las tributarias varicosas de modo que una simple inyección con la compresión subsecuente puede obliterarlas también.
Los que proponen todas estas técnicas asegurar que existen algunas ventajas sobre la cirugía convencional, particularmente en la reducción de los hematomas y malestares, con un más rápido retorno a la actividad normal. Muchos cirujanos realizan estos procedimientos bajo anestesia local, pero se requiere de anestesia general si existen extensas varicosidades.
Los resultados a largo plazo de estos métodos son desconocidos, aunque los datos registrados para la ablación por radiofrecuencia sugieren un 90% de éxito a los 1-2 años (tan bueno como la cirugía convencional) [4] y es posible que al evitar la cicatrización en la ingle pueda recudirse la neovascularización que puede llevar a la recurrencia [10].
La recidiva parece ser un riesgo particular después de inyección de espuma esclerosante, pero se trata de un tratamiento que puede repetirse.
Todos estos métodos requieren una equipo de ultrasonido duplex y un operador hábil y es necesaria una considerable experiencia para conformar un buen grupo de trabajo con el cirujano. El equipamiento para radiofrecuencia y láser es costoso y el tiempo operatorio es substancialmente mayor que para la cirugía convencional.
No parece probable que en un futuro cercano asistamos a un uso amplio de estas técnicas en los servicios públicos de salud en razón de los costos y de los tiempos y por la falta de buena evidencia sobre la efectividad a largo plazo en comparación con la cirugía convencional.
Además de las técnicas que evitan el stripping de la vena safena interna, hay nuevos equipos disponibles para remover las várices mediante un sistema de succión con cuchillas protegidas que extirpan las venas como una aspiradora. Se instilan fluidos alrededor de las venas y ellas son luego iluminadas desde debajo de la piel con una fuente de luz poderosa.
La técnica puede reducir el número de incisiones para las flebectomías y puede tener una ventaja para los pacientes con venas varicosas numerosas o dispuestas en grandes grupos.
En la actualidad, a los pacientes con inquietudes se les debe informar que las nuevas técnicas usualmente reemplazan una parte de la operación por várices (ellos aún necesitarán las flebectomías) y ninguna de ellas ha mostrado por ahora que sea mejor que la cirugía convencional a largo plazo.