Presentaciones clínicas | 08 JUL 24

Varicela en el siglo XXI

Virus varicela-zóster en lactantes, determinación de necesidad de aislamiento, profilaxis y tratamiento.
Autor/a: Olugbemisola A. Obi Neoreviews. 2024 May 1;25(5): e274-e281
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Brechas en la formación

Es posible que los neonatólogos en Estados Unidos sólo se encuentren con unos pocos casos de varicela a lo largo de su carrera, debido al éxito de la vacunación universal contra la misma. La inmunidad contra la varicela no es de por vida; por lo tanto es necesario que los clínicos sean capaces de reconocer la varicela y determinar los casos que requieren aislamiento, quimioprofilaxis y/o tratamiento.

Objetivos

1. Reconocer las diversas presentaciones clínicas de la infección por el virus varicela-zóster en lactantes.

2. Proporcionar orientación sobre el aislamiento, la quimioprofilaxis y el tratamiento de lactantes y embarazadas expuestos a la varicela.

Introducción

La varicela es una enfermedad extremadamente contagiosa causada por el virus varicela-zóster (VVZ) y tiene una amplia gama de presentaciones clínicas. La varicela puede causar una enfermedad leve en bebés nacidos de embarazadas inmunizadas (ya sea por inmunización o por una infección clínica o subclínica previa), y también puede provocar una enfermedad grave potencialmente mortal en bebés nacidos de embarazadas no inmunizadas.

Aunque la primera vacuna contra la varicela fue desarrollada por Takahashi, la vacunación contra la varicela no se adoptó en Estados Unidos hasta 1995.1 Este retraso se debió en parte a que la varicela no se consideraba una infección de alto riesgo, y a que preocupaba la posibilidad de que se produjera una reactivación latente en etapas posteriores de la vida con síntomas más graves.1

Después de que se demostrara la seguridad y que el costo de internación de los niños y la pérdida de días de trabajo de los padres se convirtiera en una carga social, Estados Unidos adoptó un programa de vacunación contra la varicela.

La adopción de este programa de vacunación fue seguida de un descenso significativo de la incidencia de la varicela en niños en Estados Unidos, con dudas sobre la vacuna, lo que provocó brotes de leves a graves en algunas comunidades. Aunque la infección por varicela sigue siendo endémica, el riesgo de desarrollarla es ahora menor en Estados Unidos que en la mayoría de las demás partes del mundo.2

La inmunidad de por vida a la varicela es posible, pero la inmunidad puede disminuir con el tiempo.3 Los casos leves de varicela pueden producirse en personas previamente inmunizadas, lo que puede afectar a personas no inmunes.2,4

El diagnóstico puede ser difícil cuando las personas infectadas por la varicela presentan síntomas leves y atípicos. En este artículo se ofrece un resumen de la historia natural de la infección por varicela zoster en embarazadas, niños con síndrome de varicela congénita y lactantes con infección por varicela posnatal.

Los autores, también  proporcionan orientación sobre las recomendaciones de aislamiento y quimioprofilaxis para los lactantes internados expuestos. Por último, se describen los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad diseminada y se revisa el enfoque del tratamiento de los lactantes infectados.

Presentación clínica

La infección por VVZ causa 2 formas clínicamente distintas de enfermedad: varicela y herpes zóster. El periodo de in cubicación de la varicela oscila entre 8 y 21 días tras la exposición, pero la mayoría de los pacientes desarrollan la enfermedad entre los días 14 y 16.4 Los individuos con varicela se vuelven contagiosos 24 a 48 horas antes de la aparición de la erupción.4

En adultos y adolescentes, los síntomas prodrómicos como cefalea, malestar general, mialgia, úlceras orales y fiebre baja pueden preceder a la aparición de una erupción pruriginosa generalizada. La erupción aparece en la cara, el cuero cabelludo y el torso y posteriormente se extiende a las extremidades superiores e inferiores. La erupción típica comienza como máculas que progresan rápidamente a pápulas, pústulas y luego vesículas. Esta erupción suele aparecer en cultivos, y los individuos afectados suelen presentar la erupción en diferentes fases de desarrollo y resolución.4

Las vesículas se producen sobre una base eritematosa y pueden romperse o volverse purulentas antes de formar costras. La distribución generalizada y el aspecto de las lesiones distinguen la varicela de la erupción vesicular que se observa en el herpes simple neonatal, que es más probable que se produzca en grupos.5 La infección aguda por varicela suele ser leve y autolimitada en la población pediátrica.

La erupción cutánea suele ser el primer signo de la enfermedad en los niños, y otros síntomas constitucionales suelen desaparecer en pocos días.6 La enfermedad grave es más probable en adultos, personas inmunodeprimidas, niños menores de 1 año y mujeres embarazadas.7

Tras la infección por varicela, el virus puede quedar latente en los ganglios de la raíz dorsal y reactivarse posteriormente en forma de herpes zóster. El herpes zóster también es contagioso y suele presentarse con una erupción vesicular dolorosa de distribución dermatológica. Sin embargo, es poco frecuente en niños.8

Varicela en embarazadas

Se desconoce la incidencia de varicela en el embarazo; sin embargo, se calcula que las mejores estimaciones son de 1 a 5 por cada 10.000 embarazos.9 Las mujeres que desarrollan varicela durante el embarazo pueden sufrir abortos espontáneos o pérdidas fetales. Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los casos de varicela en el embarazo se complican con neumonía, y la morbilidad y la mortalidad son mayores que en personas no embarazadas.10

Las embarazadas con neumonía por VVZ deben ser internadas para ser monitorizadas y tratadas con medicación antiviral, ya que hasta el 40% de las embarazadas pueden necesitar asistencia respiratoria.11

Síndrome de varicela congénita

El síndrome de varicela congénita es una enfermedad poco frecuente que afecta a los bebés de embarazadas que contrajeron la infección por zoster al principio del embarazo. El riesgo de transmisión al feto es del 0,55% cuando la embarazada se infecta antes de la semana 12 de gestación, y es mayor (1,4%) entre las semanas 13 y 20 de gestación. 11 Los bebés afectados tienen presentaciones clínicas variables, entre las que se incluyen:

- Muerte fetal intra útero

- Retraso grave del crecimiento

Anomalías del sistema nervioso central, como atrofia cortical atrofia cortical y convulsiones, y discapacidad del desarrollo

Diversas anomalías cutáneas que incluyen lesiones cicatriciales que pueden ser deprimidas y pigmentadas a través de los dermatomas

Hallazgos en el examen ocular como microftalmos, coriorretinitis, cataratas y síndrome de Horner

Anomalías de las extremidades

La variedad y gravedad de los síntomas y hallazgos físicos en los lactantes con síndrome de varicela congénita es muy variable. El síndrome de varicela congénita es mortal en el 30% de los lactantes afectados durante el primer mes de vida. 12 La mortalidad suele ser consecuencia de neumonía por aspiración e insuficiencia respiratoria.

Infección neonatal por varicela

La varicela neonatal se desarrolla cuando una embarazada contrae la varicela cerca del término o poco después del nacimiento e infecta a su recién nacido. La infección neonatal por varicela de los padres biológicos infectados se produce por viremia transplacentaria, infección ascendente durante el parto o contacto con las gotitas o vesículas respiratorias del padre biológico después del nacimiento. El lactante suele presentar síntomas entre 9 y 15 días después de la aparición de la erupción del padre biológico.6 La infección neonatal postnatal también puede producirse por la exposición a una persona infectada.

La infección neonatal por varicela debe sospecharse cuando se observan en el neonato lesiones cutáneas vesiculares generalizadas en diversas fases de desarrollo.

La varicela es una enfermedad leve, pero pueden producirse complicaciones graves, sobre todo en niños prematuros.13

Varicela irruptiva

La varicela irruptiva está causada por una infección por el VVZ de tipo salvaje en una persona que recibió al menos una dosis de la vacuna contra la varicela 42 días o más antes de la aparición de los síntomas.14

Las personas afectadas suelen tener menos de 50 lesiones con pocas o ninguna vesícula y menos prurito. La fiebre, cuando está presente, es muy leve, y la enfermedad suele ser de menor duración que la observada en personas no vacunadas. La mejor forma de diagnosticar la enfermedad es mediante la reacción en cadena de la polimerasa(PCR) a partir de raspados de lesiones cutáneas.

Transmisión nosocomial del VSV

El virus VZV puede ser transmitido en los hospitales por pacientes, personal o visitantes sintomáticos o en la fase de incubación de la enfermedad cuando son asintomáticos. Como el VVZ es muy contagioso, la varicela o el herpes zóster pueden propagarse a pacientes vulnerables en los hospitales.

En este grupo se incluyen los recién nacidos prematuros, las mujeres embarazadas, las personas inmunodeprimidas sometidas a quimioterapia, las personas inmunodeficientes y el personal sanitario.

La transmisión en entornos hospitalarios se ha atribuido al retraso en la notificación y a la falta de aplicación de medidas de control.5 Por lo tanto, es importante que los centros sanitarios hagan todo lo posible por controlar y prevenir la transmisión de la infección por VVZ.

Enfoque de la exposición al VVZ

> Aislamiento de los lactantes en la sala de neonatos

Si un lactante nace de una madre infectada por el VVZ, es necesario aislarlo de la madre hasta que las lesiones de la madre se sequen y formen costra.5 La madre infectada que esté amamantando al bebé puede proporcionarle leche materna extraída o bombeada siempre que no tenga lesiones en las mamas. Si el lactante es dado de alta durante el período de incubación, debe continuar aislado de la madre infectada durante 21 días.13

Los lactantes que desarrollen la infección por varicela en la guardería deben ser aislados de otros lactantes con precauciones aéreas, cuando estén disponibles.15 Si el lactante no requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos y adquirió la infección del padre biológico, el lactante y el padre biológico pueden aislarse juntos en una habitación del hospital. Si el bebé adquirió la infección de otra fuente y el padre biológico es seronegativo, el bebé también debe ser aislado del padre biológico. El padre biológico seronegativo con antecedentes de exposición al VVZ entre 6 y 21 días antes de la hospitalización puede contraer la varicela y debe ser aislado de otros pacientes en el hospital hasta el alta.

Cualquier padre o bebé que haya estado expuesto a la varicela o que ya esté infectado debe ser dado de alta del hospital lo antes posible. Durante las consultas ambulatorias, es necesario tomar precauciones contra el contacto y la transmisión aérea para el lactante y los padres que requieran aislamiento.13, 16 Las madres pueden seguir proporcionando leche materna extraída y deben recibir instrucciones sobre el lavado de manos adecuado antes de la extracción.17

> Aislamiento de lactantes en la UCIN

Los lactantes prematuros en la UCIN corren un alto riesgo de desarrollar infecciones relacionadas con la atención sanitaria debido a su inmadurez inmunológica. Muchas infecciones virales pueden transmitirse fácilmente en la UCIN debido a la proximidad de los pacientes en el diseño abierto de la UCIN, así como a la exposición estrecha y prolongada a los visitantes a medida que las unidades neonatales adoptan la atención centrada en la familia.18 La identificación de las exposiciones virales puede resultar difícil cuando la escasez de personal obliga a trasladar con frecuencia a los recién nacidos a varias camas de la UCIN.

Las precauciones de aislamiento deben iniciarse mientras se consulta al equipo de control de infecciones del hospital.19

Un niño prematuro nacido de una madre con lesiones de varicela 5 días antes y hasta 2 días después del nacimiento debe ser aislado utilizando las precauciones estándar de contacto y transmisión aérea durante al menos 21 días; este periodo de aislamiento se amplía a 28 días si el niño requiere inmunoprofilaxis.20 El padre afectado no puede visitar la UCIN hasta que ya no se considere infeccioso (es decir, que todas las lesiones estén secas y con costra). Los demás miembros de la familia deben ser vigilados estrechamente para detectar síntomas.

 

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