Hipotensión ortostática en adultos con hipertensión

Epidemiología

La prevalencia de la hipotensión ortostática (HO) es muy variable según los criterios de inclusión del estudio y procedimientos de selección. Sin embargo, la prevalencia de la HO aumenta con la edad y la carga de la enfermedad. Se estima que afecta a ≈10% de los adultos ≥60 años y aumenta del 16% al 30% en los adultos >65 años. Por otra parte, afecta del 50% al 65% de los adultos mayores institucionalizados y hasta el 10% de adultos con hipertensión arterial (HA). La hipotensión ortostática también afecta desproporcionadamente a los adultos con diabetes, insuficiencia cardíaca y problemas renales crónicos y está fuertemente asociada con la sarcopenia y la fragilidad.

Los estudios poblacionales han examinado la prevalencia de la hipotensión ortostática por raza o etnia y sexo en pacientes con HA, con resultados mixtos. En la cohorte ARIC (estudio sobre el Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades), la HO fue más común en los adultos de raza negra que entre los adultos de raza blanca (6,4% vs. 4,4%), mientras que en los ensayos ACCORD (Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en Diabetes) y el SPRINT (Ensayo de Intervención de la Presión Arterial) la HO fue más prevalente entre las mujeres y los participantes de raza blanca que en los sujetos de raza negra.

La hipotensión ortostática es un factor de riesgo independiente de mortalidad y comorbilidades cardiovasculares relacionadas con el aumento de las hospitalizaciones.

Un metanálisis de 15 estudios de cohortes halló que las personas con hipotensión ortostática tenían mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad coronaria e infarto de miocardio. En varios estudios poblacionales longitudinales y prospectivos, la HO ha sido un predictor consistente de mayor riesgo de eventos coronarios, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad cardiovascular y fibrilación auricular asintomática. Los hallazgos de este estudio sugieren que la HO puede ser un factor sólido de riesgo de morbilidad pero poco reconocido relacionado con enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, especialmente en los adultos mayores.

La hipotensión ortostática (HO) también se asocia con una serie de resultados adversos no cardiovasculares, como caídas, fracturas, síncope, deterioro cognitivo o demencia, depresión, fragilidad y muerte prematura. Si la HO es un factor causal en el desarrollo de estos efectos adversos es un tema de debate. Se piensa que la hipoperfusión del músculo esquelético, el corazón y el cerebro puede causar lesión orgánica progresiva, lo que contribuye a la aparición de daño subclínico y disminución funcional progresiva. Sin embargo, la evidencia emergente también sugiere un papel para la HA comórbida en las posiciones supina o sedente como causante principal de lesiones y resultados adversos. Es igualmente posible que la combinación de PA alta y baja, es decir que la variabilidad de la PA puede impulsar eventos clínicos.

Por último, muchos estudios sobre HO identifican adultos con HO asintomática como resultado de protocolos estandarizados. Esto es una distinción importante de las cohortes clínicas en las que se identifica a la HO como la respuesta a un síntoma o evento clínico. Tanto los síntomas ortostáticos como las mediciones de la HO asintomática se han asociado con eventos adversos. Por otra parte, los síntomas ortostáticos se han asociado con la falta de datos en los estudios de cohortes (es decir, ser demasiado sintomáticos para soportar la medición de la PA), y hay muchos casos de HO que no son percibidos por los pacientes. Esta captura y selección no estándar de síntomas ha llevado a conclusiones conflictivas sobre la HO.

Fisiopatología

La hipotensión ortostática es impulsada por una redistribución gravitacional de ≈300 a 800 cm³ de líquido a las extremidades inferiores y vasos esplácnicos al ponerse de pie.

En el adulto sano, esta caída de la PA es detectada por los barorreceptores de las arterias carótidas y la aurícula derecha, lo que resulta en un reflejo autónomo que promueve una serie de respuestas fisiológicas, mayormente la vasoconstricción predominantemente simpática (respuesta α-adrenérgica), taquicardia, (abstinencia parasimpática y respuesta β-adrenérgica) y aumento del retorno venoso mediante la compresión del lecho venoso esplácnico y la contracción del músculo esquelético.

La anormalidad de las respuestas automáticas como individuales puede contribuir a la HO. Algunas formas de falla autonómica son suficientes para explicar la HO, pero en la mayoría de los pacientes, la HO resulta por una combinación de reflejos autónomos alterados y agotamiento del volumen o efectos adversos de los medicamentos. La HO se debe distinguir del síndrome de taquicardia postural, una condición de intolerancia ortostática crónica asociada al aumento significativo de la frecuencia cardíaca en la posición de pie sin una caída de la PA.

Caracterización de la hipotensión ortostática

Para seleccionar el tratamiento de la hipotensión ortostática (HO), un primer paso crítico es considerar la causa y caracterizar los patrones importantes de la PA. Con respecto a las causas, la ocurrencia de HO implica que los mecanismos autónomos son incapaces de compensar las condiciones de la postura erguida. El grado de deterioro autonómico es un continuo.

En uno extremo está la hipotensión ortostática neurogénica, vista en las enfermedades neurodegenerativas y las neuropatías autonómicas periféricas, causadas por la neurodegeneración de las vías autónomas centrales o la denervación de los nervios simpáticos periféricos. La HO es la consecuencia de una alteración de la vasoconstricción simpática debida a la reducción de la liberación de norepinefrina por las neuronas posganglionares, y se asocia independientemente con mayor mortalidad. Clínicamente, estas condiciones son menos comunes en la población general y el patrón de HO muestra que tiende a ser más sostenida, altamente reproducible, y de mayor magnitud y conlleva mayor riesgo de eventos adversos relacionados con la hipoperfusión cerebral como el síncope o las caídas.

El término hipotensión ortostática no neurogénica se utiliza a menudo para describir casos de HO que se presentan en pacientes con algún grado de deterioro autonómico causado por envejecimiento, diabetes u otras neuropatías, y en combinación con factores agravantes, a menudo el agotamiento del volumen o el uso de medicamentos que perjudican los mecanismos compensatorios que mantienen la tolerancia ortostática. Un término más riguroso sería HO con componente no neurogénico.

Hay un creciente entusiasmo por la relación del cambio ortostático con la frecuencia cardíaca para cambiar la PA sistólica, como herramienta de detección de la presencia de un deterioro autonómico que causa una respuesta inapropiada de la frecuencia cardíaca (una relación <0,5 está fuertemente asociada con HO neurogénica). Por el contrario, y de importancia práctica, una relación >0,5 sugiere la presencia de agravantes y factores potencialmente reversibles.

También es más probable que se observe hipotensión ortostática (HO) en los adultos con HA, en parte debido a su derivación como la diferencia de 2 mediciones de PA. Es decir, la magnitud de los cambios en la PA utilizados para definir la HO es más probable que se observe en los adultos con PA elevada en decúbito supino. Sin embargo, la HO también se asocia con una serie de patrones de HA que pueden ser informativos para personalizar las estrategias terapéuticas.

Los patrones con evidencia más consistente son:

1) Efecto de guardapolvo blanco.

2) HA nocturna o sin caída.

3) Hipotensión matutina.

Muchos estudios han demostrado que la HO está relacionada con el fenómeno del guardapolvo blanco: PA elevada en la clínica y PA más baja fuera de la clínica. Un estudio con 4305 pacientes HA demostró HO temprana (HO dentro del primer minuto en la posición de pie) estuvo presente en ≈7% de aquellos con HA de guardapolvo blanco. Otro estudio que examinó a 897 adultos (una subpoblación de SPRINT) sometidos a tratamiento para la PA mostraron que la HO se asoció positivamente con el efecto de guardapolvo blanco.

Otro patrón común es el de no descenso nocturno (es decir, la ausencia de una caída normal de la PA durante el sueño) o HA nocturna (PA elevada mientras se duerme), que puede ser más pronunciada en los adultos mayores debido a cambios relacionados con el envejecimiento en la regulación circadiana de la PA, y podría reflejar un trastorno neurodegenerativo incipiente. Por otra parte, la patrón inverso (PA nocturna mayor que la PA diurna) se asocia con HA más pronunciada en adultos mayores con HA y diabetes.

Este patrón suele asociarse con una tercera presentación común de la HO, la hipotensión matutina, que se cree que refleja un estado hipovolémico transitorio secundario a la presión de la natriuresis impulsada por la PA alta mientras se está en decúbito supino por la noche.

Por último, es importante considerar a la hipotensión ortostática (HO) en el contexto de la medición de la PA. La PA varía sustancialmente en cada persona, con una desviación estándar de PA sistólica entre 10 y >20 mm Hg, según el dispositivo y el abordaje utilizado. Cuanto mayor es la PA, mayor es su variabilidad. Se obtienen 2 medidas en cualquier momento y es posible observar una diferencia que cumple los criterios para HO como resultado de un error aleatorio. Así, en los estudios que se basan en evaluaciones únicas de HO asintomática, una proporción de la prevalencia de HO será secundaria al error de medición y, por lo tanto, se vincula falsamente con la HA.

Tratamiento de la hipertensión e hipotensión ortostática

Objetivo del tratamiento e hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática (HO) es más frecuente cuando la PA no está controlada.

La relación entre la HA, el tratamiento farmacológico y la HO es tanto matizada como compleja. Por otra parte, en la mayoría de los pacientes con HA esencial, tener como objetivo una PA más baja no parece causar HO y, de hecho, puede reducir su aparición. Sin embargo, los autores destacan que los pacientes con HO sintomática suelen ser excluidos de los ensayos sobre HA. Aunque en el ensayo SPRINT el tratamiento farmacológico intensivo con un objetivo de PA sistólica <120 mm Hg no alteró la asociación con HO (en su mayoría asintomática), hospitalizaciones/visitas al departamento de emergencias o bradicardia, la hipotensión relacionada con el tratamiento intensivo sí aumentó el riesgo de episodios de hipotensión y síncope. Por lo tanto, es importante considerar la gravedad de la discapacidad autonómica del paciente. Mientras que la mayoría de los pacientes con HA tolera y se beneficia de los tratamientos intensivos de la HA, puede ser necesario que el manejo de los pacientes con formas graves de HO neurogénica deba ser personalizado.

Todavía queda por responder si en los pacientes tratados activamente por HA los médicos deberían evaluar la PAS en posición de pie, independientemente de la caída ortostática de la PA durante la atención. Un estudio en viviendas comunitarias para personas mayores se halló que la PAS más baja predijo caídas mientras que las definiciones convencionales de HO no lo hicieron, sugiriendo que, en los hipertensos, la PA baja puede ser un motivo de mayor preocupación que el empeoramiento de la HO, siempre y cuando se mantenga la PA por encima del umbral de autorregulación cerebral que desencadena la hipoperfusión. El control de la PA durante el ciclo de 24 horas también puede resultar difícil de alcanzar dada la predilección por los hábitos nocturnos inversos o la no inmersión en pacientes con HO.

Clases de antihipertensivos e hipotensión ortostática

Aunque existe evidencia sustancial de ensayos controlados aleatorizados de que la reducción intensiva de la PA reduce el riesgo de HO, son pocos los estudios que han abordado el efecto de cada clase de fármaco. También cabe señalar que muchos grandes ensayos de HA con mediciones de la HO no reflejan la gama de agentes antihipertensivos utilizados en la práctica clínica. Por otra parte, los pacientes con formas graves de HO y subgrupos con demencia o diabetes generalmente no se incluyen en los ensayos. Estudios observacionales han mostrado asociaciones entre la HO y el número o clase de agentes antihipertensivos. Sin embargo, esto no debe considerarse para implicar la causalidad debido a la influencia confusa de la HA, especialmente la HA no controlada, que acompaña a sus tratamientos.

Dado que el sistema nervioso simpático desempeña un papel fundamental en el control de las respuestas compensatorias a cambios en la postura, no es sorprendente que los fármacos que perjudican estos mecanismos compensatorios están asociados con la HO. De hecho, en estudios observacionales los bloqueantes periféricos α, bloqueantes β y simpaticolíticos centrales están asociados con la HO. Entre cada clase de antihipertensivos, la monoterapia con bloqueantes β aumentó las probabilidades de HO inicial y HO sostenida 2 y 3 veces, respectivamente. En los adultos de raza negra con enfermedad renal crónica, el metoprolol se asoció con HO en comparación con el ramipril y la amlodipina. En todos los estudios observacionales, los diuréticos tiazídicos se han asociado con HO en algunos pero no en todos. Los diuréticos de asa, posiblemente mediante la inducción del agotamiento del volumen intravascular, también se han relacionado con HO.

Los bloqueantes de los canales de calcio se han asociado con mayores fluctuaciones en la HO, pero estos estudios no se diferencian consistentemente entre la dihidropiridina y los bloqueantes no dihidropiridina de los canales de calcio; algunos estudios no muestran asociación. En un análisis secundario del estudio ALLHAT (Tratamiento on Antihipertensivos e Hipolipemiantes para prevenir los ataques cardíacos), la amlodipina no se asoció con mayor riesgo de códigos de diagnóstico de HO en comparación con el lisinopril o la clortalidona, pero se asoció con mayor riesgo de caídas en el corto plazo.

Los resultados de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (por ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina II) son menos consistentes y muestran una reducción de la HO en pacientes que asisten a un centro clínico de HA.

En un estudio de población irlandesa de adultos ≥50 años no se dieron pautas sobre HO, y se halló mayor riesgo en mujeres que viven en comunidades. En adultos mayores con demencia, la HO se relacionó con nitratos, combinaciones de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos, y combinaciones de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e y nitratos. Se destaca que en las guías del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017, todos los medicamentos de primera línea tienen un riesgo bajo de HO. Por otra parte, las combinaciones de fármacos más eficaces (bloqueantes del sistema renina-angiotensina y tiazidas o bloqueantes de los canales de calcio) tienen menor riesgo de HO.

Protocolos diagnósticos de hipotensión ortostática y recomendaciones para el cribado

Las mediciones ortostáticas de la PA más sensibles y consistentes se obtienen a la mañana temprano, cuando los síntomas tienden a ser más graves.

Sin embargo, existe una variabilidad importante en la forma en que se evalúa la HO. En general, se recomienda medir la PA después de 5 a 10 minutos de permanecer en posición supina y dentro de los 3 minutos posteriores a asumir la posición de pie. Aunque este protocolo puede no tener en cuenta a todos los patrones conocidos de HO, capturará muchos casos de HO clínicamente significativa. Se necesita más investigación para definir el momento ideal para medir la PA en posición vertical y su asociación con los resultados clínicos.

La HO inicial es una disminución transitoria de la PA dentro de los primeros 15 segundos de la bipedestación que puede asociarse con síncope vasovagal pero, por lo general, no hay evidencia de HO neurogénica. La HO inicial solo puede detectarse mediante el monitoreo continuo de la PA latido a latido o por la naturaleza transitoria de los síntomas de la HO en la historia clínica. La HO de recuperación retardada también es un evento transitorio que se resuelve dentro de los 2 a 3 minutos de estar en la posición de pie y puede estar asociada con caídas.

El momento de la evaluación afecta directamente la prevalencia de la HO detectada. Cuanto más temprano es la evaluación de la HO, más eventos de HO se identifican. Por otra parte, hay datos que sugieren que la PA cambia en 1 minuto. La postura erguida está más estrechamente relacionada con mareos y resultados de salud adversos.

Por último, la HO retrasada ocurre después de 3 minutos de estar de pie y se asocia con la progresión a insuficiencia autonómica. Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos relacionados con la postura y prueba postural de 3 minutos negativa. Esto resalta la importancia tanto de una historia clínica completa como de las mediciones repetidas de la PA ortostática.