Trastornos y efectos tóxicos relacionados con el cannabis
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Resumen: Revisión de diagnóstico y tratamiento de trastornos relacionados con el consumo de cannabis Cannabis (a veces llamado marihuana) es un término amplio que puede referirse a una planta específica (género Cannabis), los químicos contenidos en la planta, sus contrapartes y análogos sintéticos, y los productos derivados de cualquiera de estas cosas. La planta de cannabis contiene más de 500 químicos identificados, muchos de los cuales no están bien caracterizados farmacológicamente,1 incluyendo más de 125 fitocannabinoides. Los fitocannabinoides más estudiados son delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD). El THC se considera el principal compuesto psicoactivo del cannabis, responsable de muchos de sus efectos psicológicos y fisiológicos. El CBD también es psicoactivo (ansiolítico, analgésico y posiblemente antipsicótico) pero no es euforogénico. Decenas de terpenos y flavonoides también están presentes. Los terpenos confieren el olor distintivo que emiten los capullos de cannabis. El cannabis tiene un estatus legal dicotómico en los Estados Unidos.2 La planta de cannabis y todos los compuestos y productos derivados de ella (con una excepción) están clasificados en el Anexo I de la Ley de Sustancias Controladas. Esta clasificación los hace ilegales a nivel federal. La Ley Agrícola de 2018 eliminó las plantas de cannabis que contengan menos del 0,3% de THC de la jurisdicción de la Ley de Sustancias Controladas y las definió como cáñamo. Los productos de CBD ahora ampliamente disponibles en los Estados Unidos presumiblemente derivan del cáñamo. Por el contrario, a partir del 8 de noviembre de 2023, según la ley estatal, el cannabis es legal para uso medicinal en 38 estados, el Distrito de Columbia y 3 territorios y para uso recreativo (el llamado uso para adultos) en 24 estados, el Distrito de Columbia y 2 territorios. Otros 9 estados permiten el uso medicinal de productos de cannabis con bajo contenido de THC y alto contenido de CBD. Así, sólo 3 estados (Idaho, Kansas y Nebraska) no tienen ningún tipo de producto de cannabis legalizado. Este artículo revisa el diagnóstico y tratamiento de los siete trastornos relacionados con cannabis definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, quinta edición, revisión de texto (DSM-5-TR)3 (Tabla 1). Se revisan aquí algunos de los efectos tóxicos asociados con el consumo prolongado de cannabis. |
Epidemiología y carga de enfermedad
El cannabis es una de las sustancias psicoactivas más consumidas a nivel mundial, sólo superada por la cafeína, el alcohol y el tabaco (nicotina).
En todo el mundo, se estima que 209 millones de personas de 15 a 64 años consumieron cannabis en 2020, lo que representa alrededor del 4% de la población mundial de ese grupo de edad.4 En los Estados Unidos, se estima que 52,4 millones de personas de 12 años o más consumieron cannabis en 2021, lo que representa el 18,7% de la población que vive en comunidad de ese grupo de edad5 y 16,2 millones personas cumplieron los criterios diagnósticos del trastorno por consumo de cannabis, que tiene como característica central el consumo de cannabis a pesar de sus consecuencias adversas.
El trastorno por consumo de cannabis ocurre en todos los grupos de edad, pero es principalmente una enfermedad de adultos jóvenes.
La mediana de edad de inicio es 22 años (rango intercuartílico, 19 a 29).6 En los Estados Unidos, el porcentaje de personas de 18 a 25 años con trastorno por consumo de cannabis (en el último año) en 2021 fue del 14,4%.5 Una edad más temprana de inicio de consumo de cannabis se asocia con un desarrollo más rápido y más grave del trastorno.7
El trastorno por consumo de cannabis a menudo ocurre junto con otras condiciones psiquiátricas, incluyendo otros trastornos por uso de sustancias. Aproximadamente dos tercios de las personas a las que se les ha diagnosticado un trastorno por consumo de cannabis tienen al menos otro trastorno por consumo de sustancias actual, más comúnmente alcohol o tabaco.8,9 Casi la mitad de las personas con diagnóstico de trastorno por consumo de cannabis tiene un trastorno psiquiátrico concomitante que no es un trastorno por uso de sustancias, más comúnmente depresión mayor, trastorno de estrés postraumático o trastorno de ansiedad generalizado.9 La presencia de un trastorno psiquiátrico coexistente se asocia con un trastorno por consumo de cannabis más grave y una peor respuesta al tratamiento.
El consumo de cannabis plantea una carga mundial de morbilidad, aunque sustancialmente menor que la planteada por otras sustancias psicoactivas como alcohol, tabaco (nicotina), opioides y estimulantes.10 El proyecto de Carga Global de Enfermedad calculó que el consumo de cannabis en 2016 fue responsable de aproximadamente 646.000 años de vida sana perdidos por discapacidad, una tasa estandarizada por edad de 8,5 años por 100.000 personas. El consumo de cannabis se asocia más fuertemente con un mayor riesgo de accidentes automovilísticos, tendencias suicidas y enfermedades cardiovasculares y pulmonares.11
La mayoría de las otras enfermedades y muertes asociadas al cannabis probablemente se deban a la coexistencia de trastornos psiquiátricos y de consumo de sustancias, más que al cannabis en sí.12 El consumo de cannabis se asoció con un 10% estimado de consultas al departamento de emergencias relacionadas con drogas en los Estados Unidos en 2021.13 Sigue sin estar claro si el consumo de cannabis se asocia significativamente con un aumento de la mortalidad por todas las causas.14,15
Fisiopatología y farmacología
Los principales efectos del cannabis son generados por la interacción del THC con el sistema cannabinoide endógeno (endocannabinoide).
El sistema endocannabinoide comprende al menos dos receptores de superficie celular: los receptores cannabinoides tipo 1 (CB1) y tipo 2 (CB2), y los ligandos endógenos para esos receptores.16 Los receptores CB1 se encuentran tanto en las neuronas como en la glía en todo el cerebro, especialmente en regiones que se cree que median efectos prominentes del THC, como el hipocampo (memoria), los ganglios basales y el cerebelo (coordinación motora), y la corteza cerebral (experiencia subjetiva y función ejecutiva).17
Los adultos que consumen cannabis a largo plazo tienen una regulación negativa de los receptores CB1 del cerebro.18 Los receptores CB1 también se encuentran fuera del sistema nervioso central en el miocardio, el endotelio vascular, el tejido adiposo, el hígado y los órganos reproductivos. Los receptores CB2 se encuentran principalmente en las células inmunes, aunque algunos se encuentran en el sistema nervioso central.
El THC es un agonista parcial de ambos tipos de receptores cannabinoides.16 El CBD parece tener múltiples objetivos moleculares e interacciones limitadas con los receptores de cannabinoides.19 Los cannabinoides sintéticos, que no se tratan aquí, son agonistas completos del receptor CB1,16 lo que puede explicar que sus efectos sean más amplios e intensos que aquellos del THC.
La farmacocinética y la evolución temporal de los efectos del THC dependen de la vía de administración. El THC se absorbe rápidamente cuando se inhala (fumado o vaporizado): aparece en plasma en segundos, y la concentración máxima se produce en 5 a 10 minutos.20 Por el contrario, la administración oral de THC produce una absorción lenta, y la concentración plasmática máxima se produce en 2 a 6 horas. Las personas que esperan un efecto inmediato pueden tomar dosis orales repetidas, a veces resultando en una sobredosis involuntaria.
Intoxicación por cannabis
El consumo de cannabis induce una variedad de efectos psicológicos y fisiológicos agudos que varían en intensidad y duración según la dosis (principalmente de THC), la vía de administración, y el grado de tolerancia del usuario.21,22
Los efectos psicológicos agudos incluyen euforia, relajación y sedación (normalmente deseadas por personas que consumen cannabis de forma recreativa), aumento del apetito, y deterioro de la memoria a corto plazo, la concentración y la coordinación psicomotora. Algunas personas experimentan mayor ansiedad, ataques de pánico o paranoia, especialmente en dosis más altas. Los síntomas psicóticos, como alteraciones de la percepción, alucinaciones y delirios, son menos comunes.
Los efectos físicos agudos incluyen alteración de la coordinación motora, dificultad para hablar, boca seca, inyección conjuntival (“ojos rojos”), taquicardia, hipotensión ortostática y nistagmo horizontal. El cannabis fumado provoca tos, sibilancias y disnea; aumenta la producción de esputo23; y exacerba el asma.24 El consumo de cannabis, independientemente de la vía de administración, puede asociarse con arritmias cardíacas transitorias agudas, incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, contracciones ventriculares prematuras y taquicardia ventricular no sostenida.25
El consumo de cannabis también se asocia con alteración aguda de la capacidad de conducir, según lo evaluado por simuladores de conducción y pruebas en carretera. Encuestas transversales sugieren que el consumo reciente de cannabis aumenta el riesgo de sufrir accidentes automovilísticos en un 30% a 40%.26 En comparación, una concentración de alcohol en sangre del 0,08% aumenta el riesgo de accidentes entre un 250 y un 300%.26
La evolución temporal de la intoxicación por cannabis varía según la vía de administración, debido a la farmacocinética de absorción y distribución. La intoxicación por cannabis inhalado (fumado o vaporizado) comienza en unos pocos minutos y dura de 3 a 4 horas. La intoxicación por administración oral comienza entre 30 minutos y 3 horas después de la ingestión y dura de 8 a 12 horas. Las personas que no hayan consumido anteriormente cannabis o que lo usan sólo de forma ocasional normalmente se intoxican cuando inhalan THC en una dosis de 2 a 3 mg o ingieren THC por vía oral en una dosis de 5 a 10 mg.27
La intoxicación por cannabis suele ser leve y autolimitada. La mayoría de las personas intoxicadas por cannabis nunca acuden a atención médica. Aquellos que requieren tratamiento formal suelen tener ansiedad severa o ataque de pánico, síntomas psicóticos prominentes, o falta de coordinación motora grave.28 El tratamiento hospitalario está justificado si hay síntomas psicóticos o de estado de ánimo graves (ej., tendencias suicidas). En niños que ingieren cannabis, se puede desarrollar coma, convulsiones o inestabilidad cardiopulmonar.29
La intoxicación por cannabis generalmente se trata sin medicación.
No hay un antídoto especifico; ningún medicamento está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la intoxicación por cannabis.30 El paciente es ubicado en un ambiente tranquilo y se les ofrece apoyo y tranquilidad.21,27 La agitación o ansiedad severa se controla con benzodiazepinas. La psicosis generalmente responde a un antipsicótico de segunda generación, y la dosis se puede ajustar teniendo en cuenta la gravedad de la psicosis.31
Efectos subagudos del cannabis
El consumo de cannabis se asocia con cuatro síndromes psiquiátricos subagudos que persisten después de las primeras 24 horas de la intoxicación aguda o que involucran síntomas suficientemente graves como para justificar la atención clínica independiente (Tabla 1).3 Los signos y síntomas se parecen a los del correspondiente trastorno no inducido por sustancias. El diagnóstico se sugiere por la aparición de síntomas durante (o poco después de) un período de consumo o de abstinencia de cannabis (reducción sustancial o cese del consumo de cannabis) y resolución dentro del mes posterior la abstinencia de cannabis. El tratamiento es en gran medida de apoyo y orientado a los síntomas. Hay muy pocos ensayos clínicos relevantes, por lo que el tratamiento se determina en base a la experiencia clínica.28
Trastorno de ansiedad inducido por cannabis
El trastorno de ansiedad inducido por cannabis puede manifestarse como ansiedad generalizada o ataques de pánico.32 Los ataques de pánico que resultan del consumo de cannabis son similares a los que no están relacionados con dicho consumo.33 Los pacientes con trastorno de ansiedad inducido por cannabis representan del 20 al 25% de los pacientes que se presentan a los departamentos de emergencia con síntomas relacionados con el cannabis.32 La mayoría de estos pacientes son dados de alta dentro de las 24 horas, pero se desconoce si existen estudios que impliquen el seguimiento de dichos pacientes. La prevalencia general del trastorno de ansiedad inducido por cannabis es desconocida porque muchas personas con este trastorno no buscan atención médica.
Trastorno psicótico inducido por cannabis
Se reportan síntomas psicóticos transitorios durante la intoxicación por cannabis en el 5 al 50% de los adultos, dependiendo de cómo se describan los síntomas.34 Una historia familiar o personal de síntomas psicóticos se asocia con un mayor riesgo de síntomas psicóticos durante la intoxicación por cannabis. La incidencia anual de adultos con psicosis inducida por cannabis que acuden a la atención médica es de aproximadamente 3 a 6 por 100.000 (en base a registros nacionales de atención médica en Escandinavia).35
Las variaciones alélicas en el gen de la catecol O-metiltransferasa (una enzima que metaboliza las catecolaminas) se asocian con un mayor riesgo de psicosis inducida por cannabis.36 Los estudios de registros nacionales basados en población muestran que un trastorno psicótico a largo plazo que es indistinguible de la esquizofrenia se desarrolla en una quinta parte a la mitad de los pacientes con trastorno psicótico inducido por cannabis.34 Esta transición es más probable que ocurra en personas que comienzan a consumir cannabis en la adolescencia o cannabis con altas concentraciones de THC (es decir, cannabis de alta potencia).37
Trastorno del sueño inducido por cannabis
El cannabis en general, y el THC en particular, disminuye la latencia del sueño (el tiempo que se tarda en caer dormido) y aumenta la duración del sueño, pero tiene poco efecto consistente sobre la arquitectura del sueño.38
Estos cambios tienden a disminuir con el uso repetido, presumiblemente debido a tolerancia. En cambio, la alteración del sueño (insomnio, sueños perturbadores) es una manifestación común de la abstinencia de cannabis y puede persistir durante varias semanas después de que otros síntomas de abstinencia han disminuido.39 Los síntomas de alteración del sueño son reportados por alrededor de dos tercios de las personas que experimentan abstinencia de cannabis,40 pero se desconoce la prevalencia del trastorno del sueño inducido por el cannabis.
No existe un tratamiento eficaz demostrado para el trastorno del sueño inducido por el cannabis.39 La mejora de la higiene del sueño y la terapia cognitivo-conductual han sido sugeridos pero no han sido formalmente evaluados. El zolpidem de liberación prolongada mejoró la duración y la calidad del sueño en un pequeño ensayo clínico controlado y aleatorizado en el que participaron 31 pacientes adultos hospitalizados en proceso de abstinencia de cannabis.39
Delirio inducido por cannabis
El delirio inducido por cannabis es un síndrome poco comprendido. Los pocos informes de casos publicados muestran que el delirio hiperactivo (hiperadrenérgico), que se caracteriza por hiperactividad, agitación, inestabilidad autonómica y desorientación, a menudo con alucinaciones, es más común que el delirio hipoactivo.41 Estar en tratamiento con antidepresivos tricíclicos puede ser un factor de riesgo.42 La psicosis con agitación inducida por cannabis a menudo se diagnostica erróneamente como delirio, por lo que se desconoce la verdadera prevalencia del delirio inducido por cannabis. El tratamiento con dexmedetomidina intravenosa, un agonista selectivo del receptor α2 adrenérgico presináptico, fue eficaz en varios casos.41
Trastorno por consumo de cannabis
El trastorno por consumo de cannabis, al igual que otros trastornos por consumo de sustancias, es una condición crónica y recurrente.
La característica principal es la pérdida de control sobre el consumo de cannabis, lo que se refleja en el consumo persistente de cannabis a pesar de las consecuencias adversas. Los criterios diagnósticos específicos se proporcionan en el DSM-5-TR3 (Tabla 2).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo del trastorno por consumo de cannabis son la frecuencia y la duración del consumo de cannabis. La cantidad y la potencia del cannabis que se utiliza también son probables factores de riesgo, pero no han sido bien estudiados debido a la dificultad para cuantificar de forma confiable la cantidad y la potencia del contenido de THC de productos que son ilícitos a nivel federal y poco regulados a nivel estatal. La potencia del cannabis se ha duplicado en las últimas dos décadas, según los análisis de muestras incautadas por las autoridades estadounidenses,43 lo que puede contribuir al mayor riesgo de un trastorno por consumo de cannabis y de psicosis inducida por cannabis.44
El riesgo de sufrir un trastorno por consumo de cannabis se asocia positivamente con la frecuencia del uso de cannabis: se observa una prevalencia del 3,5% del trastorno por consumo de cannabis con el consumo anual (<12 días por año), del 8% con el uso mensual (<4 días por mes), del 16,8% con el uso semanal (<5 días por semana), y del 36% con el uso diario o casi diario (>4 días por semana).45 La prevalencia del trastorno por consumo de cannabis en el último año entre adolescentes (de 12 a 17 años) se asocia positivamente con la duración total del consumo de cannabis: 11% entre aquellos que han estado consumiendo cannabis durante 1 año o menos, 15% entre aquellos que han estado consumiendo cannabis durante 1 a 2 años, 18% entre los que han estado consumiendo cannabis durante 2 a 3 años, y 21% entre aquellos que han estado consumiendo cannabis durante más de 3 años.46
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