Las personas, las sustancias y el significado | 25 MAR 24

Usted es un placebo

Acerca de los poderosos efectos que producen las personas
Autor/a: Daniel Flichtentrei 

"Es médico quien sabe de lo invisible, de lo que no tiene nombre ni materia, y sin embargo, tiene su acción." Paracelso

Soy médico y me ha ocurrido -cientos de veces- que mientras asisto a una persona internada sus familiares y amigos atan cintas rojas a las patas de la cama, pegan estampitas de santos en la cabecera, arman altares en la mesita de luz, dejan pequeñas botellas con líquidos bendecidos o ramitas de alguna planta silvestre debajo de la almohada. Rezan, cantan, oran, bailan. He atendido a gitanos mientras su comunidad entera acampaba en las puertas del hospital en una vigilia de multitudes que, hasta que el paciente no era dado de alta, no se movían de allí. He aprendido el lenguaje de los presos y la jerga de las prostitutas. He visto a un detenido sobornar a un policía para que le traiga una imagen de “Gilda” y al miserable aceptar un billete arrugado que escondía dentro de la media para hacerlo. Me he hecho el distraído mientras una madre le “tiraba el cuerito” y rodeaba con una cinta amarilla el abdomen de su hijo minutos antes de entrar al quirófano con los intestinos perforados. He ingresado a la habitación de un paciente con la lentitud suficiente como para que su esposa ocultara una caja con gorgojos que colocaba sobre su espalda cuando yo no la veía. He permitido el ingreso a la sala de internados de sacerdotes, curanderos, chamanes, un “pai” Umbanda que danzó toda una noche alrededor del moribundo, y no sé cuántas cosas más. He compartido pacientes con el Gauchito Gil (muchos), con la Virgen Desatanudos, con San La Muerte, Pancho Sierra, el padre Mario, la Madre María, y otros tantos colegas. Formamos un buen equipo y, entre todos, hacemos lo que podemos.

A mí siempre me resultó incomprensible que las personas vengan al hospital al sentirse enfermas pero al mismo tiempo confíen en que alguna de estas otras estrategias contribuya a sanarlos. Si era así, ¿por qué no se internaban en sus templos?

Hace algunos años una señora correntina a quien le pregunté esto me dijo: "No se enoje, pero lo que pasa doctorcito es que estamos enfermos de más cosas de las que ustedes pueden curarnos y confiamos en la medicina menos de los que ustedes pueden tolerar" Se llamaba Herminia y tenía una miocardiopatía chagásica terminal. Todavía pienso en ella a menudo; pero ya no me hago esa estúpida pregunta.

Usted es un placebo

"Es posible que hubiera llegado hasta allí sintiéndome fatal pero que su sola presencia me haya hecho sentir espléndida. El doctor L. tiene ochenta y un años y practica cosas en las que yo no creo". (Leila Guerriero, "Teoría de la gravedad")

Ningún médico se sorprendería si se le dice que él produce efectos en las personas mediante el uso de “remedios”. Pero es posible que se sorprenda si le decimos que él mismo es un “remedio”. El acto médico emplea una enorme diversidad de recursos, entre ellos, la propia figura de quien lo ejerce. La presencia, la palabra, la actitud y una multitud de misteriosos recursos que operan en el encuentro entre médico y paciente ejercen su efecto terapéutico sobre la persona que padece. La consulta médica se desarrolla en un escenario ritualizado y con una larga tradición cultural. Los enfermos le hablan a la persona que tienen frente a ellos, pero responden al arquetipo profesional con el que socialmente se encuentra investido. Saberlo o ignorarlo puede ser parte del problema o de la solución.

La palabra placebo, derivada del verbo latino placere, que significa “complacer”, se usaba en la Edad Media para designar los lamentos que proferían las plañideras profesionales en ocasión del funeral de alguna persona. Puede gustarle o no, pero es indudable que complacer consuela y que el llanto compartido atenúa el dolor. Y no es tan extraño finalmente ya que el dolor más grande que la muerte produce es el de quedarnos más solos que antes.

El “efecto placebo” suele ser interpretado como “ausencia de efecto”. Sin embargo lo único que está ausente es el principio activo, lo que de ninguna manera implica que no se produzcan efectos. Las vías a través de las cuales es posible inducir modificaciones sobre otras personas no se limitan a los agentes  farmacológicos activos tal como los conocemos. Ya nadie ignora que el énfasis que un médico pone en el momento de realizar una prescripción incide en la magnitud de los resultados clínicos que produce. La práctica médica no constituye una situación experimental sino una interacción social dotada de múltiples dimensiones. Es en el ámbito de la investigación donde se deben realizar los mayores esfuerzos por aislar toda situación que pueda interferir con la acción “pura” del agente utilizado. En el consultorio ni el paciente ni el médico están “ciegos”. Ambos conocen las herramientas que emplean y saben que una parte considerable de lo que ocurrirá con el tratamiento que hayan decidido utilizar dependerá del tipo de relación que entre ellos sean capaces de establecer.

La afectividad surge en relaciones significativas con el entorno y como configuraciones dinámicas de la actividad corporal. La toma de sentido humana está atravesada por hábitos personales, prácticas sociales, lenguaje y narrativas culturales. Si la cultura, la cognición y la afectividad son parte de sistemas interrelacionados, no debería sorprendernos observar las respuestas corporales que siguen a eventos culturalmente significativos.

Cuerpos lingüísticos

Los cuerpos humanos no son entidades dadas, ya individualizadas, de las que emergen las acciones, sino que están co-definidas y co-constituidas por lo que hacen en el mundo. Son "cuerpos vividos" que cuentan historias y  que en nada se parecen a máquinas. Los cuerpos se conciben mejor como procesos, prácticas y redes de relaciones. Tienen más en común con los huracanes que con las estatuas.

El “cuerpo humano universal” no existe; deberíamos eliminarlo de nuestras teorías. Los cuerpos están inacabados, en perpetua construcción. Los cuerpos humanos son históricos, de género, estilizados, politizados. Son cuerpos vivos reales, enferman, trabajan, comen, respiran, duelen, dan a luz. ¡Tenemos que permitir que los cuerpos nos cuenten su historia!

Nuestras metáforas médicas orientadoras ya no nos sirven, necesitamos otras. Son cuerpos lingüísticos, se constituyen en comunidades lingüísticas. La clave no está en nuestras cabezas o en nuestros genes, sino en el mundo. Los cuerpos y el ambiente se construyen recíprocamente en un permanente bucle recursivo.

Los síntomas manifiestan la naturaleza activa del cuerpo, ya que son el resultado de los intentos de regular las tensiones existentes. La historia, las motivaciones, las preocupaciones, los hábitos y las acciones actuales de un paciente no son factores incidentales o meramente contextuales en los fenómenos del placebo. Son un componente fundamental de la experiencia humana situada y sensible al contexto.  El sistema de creencias, prácticas sociales y narrativas culturales no solo modulan la respuesta a intervenciones particulares, como en el aspecto ritual de los procedimientos placebo, sino también la experiencia corporizada de toda interacción social significativa.

Cuenta Ted Kaptchuk que en su Clínica de Dolor en Harvard, los pacientes le decían que lo que más los mejoraba era conversar con Víctor, el empleado de la recepción. Víctor, le preguntó:

"¿Qué diablos estás haciendo con estos pacientes?"

“Ted, cuando trabajaba en la enfermería de Auschwitz recibía dos aspirinas a la semana para tratar a miles de personas. Así que las disolvía en un balde grande de agua y le daba una cucharada a cada uno y los escuchaba, los escuchaba atentamente. Así aprendí a ayudar a la gente”.

Solo una definición pobre y restrictiva de la salud y la enfermedad podría hacer recaer exclusivamente sobre las variables biológicas mensurables toda la potencia de la intervención médica.

Desde el momento en que cualquier enfermedad implica un padecimiento subjetivo y una repercusión social, y no sólo una alteración de la homeostasis, influir sobre aquellas dimensiones forma parte de la cura o del alivio. Todos lo sabemos. Y lo sabemos porque, aunque no podamos  ponerlo en palabras, incluso cuando no tomemos conciencia explícita de ello, lo aplicamos en cada momento en la tarea asistencial cotidiana. Forma parte del “arte” del ejercicio de la medicina. Es una habilidad intuitiva injustamente desvalorizada, pero siempre presente y a menudo poderosa.

Acupuntura vs morfina IV en el manejo del dolor en Emergencias (estudio prospectivo 150 pacientes grupo acupuntura vs 150 pacientes grupo morfina IV).

Tasa de éxito con significativas diferencias: 92% grupo acupuntura vs 78% grupo morfina (P < .001). El tiempo de resolución del dolor fue de 16 ± 8 minutos en el grupo acupuntura  vs 28 ± 14 minutos en el grupo morfina.

Conclusión: en pacientes con dolor agudo en Emergencias la acupuntura se asoció con mayor efectividad, más rápida acción y mejor tolerancia que la morfina IV.

Cita: Acupuncture vs intravenous morphine in the management of acute pain in the ED. The Journal of Emergency Medicine Agosto de 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.07.028

"En ciertas circunstancias, conocer cómo funciona una intervención puede ser menos importante que saber si funciona (y causa alivio o daño)".

Usted actúa como placebo produciendo efectos terapéuticos. Usted lo hace tanto cuando emplea productos activos como cuando indica sustancias inertes. Usted es una agente de la cura y del cuidado. Pero, por los mismos motivos, también puede ser un agente de enfermedad, de sufrimiento, un verdadero obstáculo para la terapéutica (efecto nocebo). Usted crea expectativas sobre aquello que prescribe. Pero éstas pueden ser positivas o negativas. Y, ya se sabe, en ocasiones la palabra es –para bien o para mal- una profecía autocumplida. Tal vez, en ciertas circunstancias, conocer cómo funciona una intervención sea menos importante que saber si funciona (y si puede causar alivio o daño). Finalmente, de eso se trata la medicina.

Una mano que se estrecha con firmeza y que transmite decisión y afecto. Una mirada que se dirige a los ojos y no a los papeles o a las pantallas. El silencio respetuoso e interesado de la escucha atenta.  Una persona que le hace saber a otra que lo que a le ocurre es importante y enciende su interés es lo que hace de usted un placebo. ¡Un extraordinario placebo!

Es curioso el escaso tiempo que se dedica a desarrollar estas habilidades en la formación del médico. Nadie puede sorprenderse entonces que el malentendido se instale entre los más jóvenes y que se desvalorice aquello que saben naturalmente, pero que no les han enseñado. Esa clase de conocimiento que el limitado ideolecto que intentan hablar, les impide nombrar. Es por eso que, cuando se los consulta sobre el tema, casi siempre aprece la denominación de “charlatanería”.

Precisamente lo que un “charlatán” hace es emplear la palabra como instrumento y tener plena conciencia del poderoso efecto que con ella es capaz de producir. Él conoce lo que nosotros ignoramos y valora lo que a menudo despreciamos. Siempre que se respete un marco de honestidad y no se vulneren la dignidad ni los derechos del otro, lo que legitima un procedimiento son sus resultados y no sus metodologías. Se trata de sumar y no de excluir. De articular más que de separar. De contemplar otras perspectivas y no de subordinarlas a la nuestra o de “tolerarla” como un arrogante gesto de civilización. Los "bárbaros" también pueden tener postgrados universitarios.

Hace varias décadas el antropólogo francés Claude Levy Straus -en su libro "Antropología estructural"- describió entre los indios "Cuna" de Panamá el trabajo de los chamanes de la tribu. Llamó al efecto que ellos producían “eficacia simbólica”. Más tarde, diversos experimentos rigurosos publicados por la revista “Science” aportaron evidencias acerca de que el empelo de placebos como analgésicos no solo atenuaban el dolor, sino que lo hacían a través de los mismos mecanismos humorales y las vías neuroendócrinas que muchos fármacos, como los opioides por ejemplo.

 

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