La aspirina en el cáncer colorrectal: ¿tiene todavía un lugar en la prevención secundaria?
Los resultados negativos del ensayo ASCOT no deberían disuadir a los investigadores de investigar el potencial del fármaco en algunos subgrupos molecularmente distintos.
El uso adyuvante de aspirina se ha investigado en muchos ensayos para la prevención secundaria del cáncer colorrectal (CCR), basándose en datos epidemiológicos que muestran que el fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) reduce el riesgo de mortalidad por cáncer entre un 29% y un 47% y reduce la mortalidad general y el riesgo de mortalidad en pacientes después del diagnóstico (Curr Colorectal Cancer Rep. 2016;12:27–34).
A pesar de la falta de claridad sobre el mecanismo de acción de la aspirina en la prevención del cáncer colorrectal (CCR) primario o recurrente, varios estudios han demostrado que desempeña un papel en la reducción del número y tamaño de los pólipos adenomatosos, que se correlacionan con un mayor riesgo de transición maligna al cáncer (Cancer Biol Ther. 2022;23:446–461).
Después del tratamiento con intención curativa de la enfermedad localizada, se ha especulado sobre un uso potencial de aspirina diaria en dosis bajas como adyuvante para prevenir el desarrollo de CCR metastásico metacrónico, que ocurre hasta en un 14-34% de los pacientes (Cancer Epidemiol.2014);38:448–454; J Clin Med. 2023;12:2072). Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora han informado resultados contradictorios sobre el beneficio de la aspirina en la prevención secundaria del CCR (Gastroenterology. 2016;150:114–122.e4; Lancet. 2018;392:2583–2594; Gut. 2012;61:255– 261).
Esperado con impaciencia por los oncólogos que anhelaban cerrar el debate sobre si la aspirina debería considerarse parte del enfoque adyuvante en el tratamiento del CCR, los resultados del ensayo ASCOLT presentado en el Congreso ESMO 2023 (Madrid, 20-24 de octubre) fueron negativos (LBA29). El estudio no mostró ningún beneficio superior para el agente antiinflamatorio en comparación con el placebo en términos de supervivencia libre de enfermedad a 5 años en pacientes con CCR de Dukes C y Dukes B de alto riesgo (20,6% versus 22,8%, respectivamente; índice de riesgo). [HR] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,73-1,13; p=0,38).
A pesar de ser negativos, estos resultados proporcionan algunas ideas útiles para diseñar ensayos adicionales para investigar un papel potencial de la aspirina adyuvante. Si bien ASCOLT fue un estudio bien diseñado, no captó la heterogeneidad del cáncer colorrectal (CCR) y, hasta ahora, no ha proporcionado evidencia de características moleculares que muestren un beneficio distintivo para subgrupos de pacientes. Los datos emergentes sugieren que el estado de la mutación PIK3CA del tumor, la expresión de la ciclooxigenasa-2 (COX2) y el antígeno leucocitario humano de clase I, junto con ciertos polimorfismos de la línea germinal, pueden ayudar a identificar a los individuos que pueden ganar más.
En ensayos anteriores, se ha demostrado que los inhibidores de la COX2 y los AINE como la aspirina son activos para reducir la mortalidad en el CCR en algunos subconjuntos de pacientes, por ejemplo cuando está implicada la vía mutacional PIK3CA (Clin Oncol (R Coll Radiol). 2016;28: 317–326; Hosp Pharm. 2020;55:168–180). Además, se ha observado una tendencia beneficiosa para la supervivencia relacionada con el cáncer con el uso regular de aspirina después del diagnóstico en pacientes con CCR con mutación PIK3CA (N Engl J Med. 2012;367:1596–1606).
¿Continuaremos investigando la aspirina en el entorno adyuvante?
Una lección que aprender de este estudio negativo es que la aspirina no debe usarse en una población no seleccionada para reducir el riesgo de todos los tipos de cáncer colorrectal (CCR). No es una terapia única para todos y se deben tener en cuenta sus efectos nocivos. En un metanálisis de ensayos aleatorios de aspirina en dosis bajas versus controles, la incidencia estimada de una hemorragia gastrointestinal mayor fue de 1,1 eventos por 1000 personas-año (odds ratio 1,55; IC 95% 1,27–1,90; p<0,001) (Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:762–768.e6). Los efectos secundarios de la aspirina deben controlarse cuidadosamente y su incidencia debe contrarrestarse con su eficacia.
En consecuencia, la recomendación de aspirina para todos los pacientes con CCR debe abordarse con cautela y limitar su uso a ensayos clínicos. Aunque no esperamos una gran disminución proporcional en la incidencia de recaídas del CCR con aspirina, este agente aún podría desempeñar un papel en la prevención secundaria. La prevención del cáncer en primer lugar o de su recurrencia después del tratamiento no suele ser el resultado de una sola acción, pero la contribución de cada factor individual es importante, y la aspirina adyuvante a largo plazo podría ser importante para regular un factor clave en el cáncer en algunos individuos.
Muchos otros ensayos aún están en curso y podrían proporcionar respuestas más definitivas, como Add-Aspirina (NCT02804815), ASPIRINA (NCT02301286), ALASCCA (NCT02647099) y para personas con cáncer de colon con mutación PIK3CA únicamente, SAKK 41/13 – Aspirina (NCT02467582).
Resumen discutido:
Chia JW, et al. Aspirin after standard adjuvant therapy for colorectal cancers (ASCOLT) – An international, phase III, randomised, placebo-controlled trial. ESMO Congress 2023, LBA29. Proffered Paper Session 2 – Gastrointestinal tumours, lower digestive, 23.10.2023, h. 08:30 – 10:00, Barcelona Auditorium – Hall 9