Una guía rápida para la práctica

Abordaje de la enfermedad renal crónica en el anciano

Las estrategias y herramientas para predecir y retrasar la progresión a la enfermedad renal terminal son vitales

Autor/a: Elbert Chow, Asad Ali Merchant, Frank Molnar and Chris Frank, et al.

Fuente: Approach to chronic kidney disease in the elderly

Pregunta clínica

¿Cómo puedo mejorar los resultados de los adultos mayores con enfermedad renal crónica (ERC)?

Antecedentes

La enfermedad renal crónica se asocia con una morbilidad y costos de atención de salud sustanciales. Las estrategias y herramientas para predecir y retrasar la progresión a la enfermedad renal terminal (ERT) son vitales, especialmente para pacientes con fragilidad clínica o con comorbilidades.

Evidencia

  • Hay una disminución fisiológica en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) a partir de la tercera y cuarta décadas, con una pérdida de aproximadamente 8 ml/min cada década posterior.
     
  • Una característica distintiva del deterioro renal normal relacionado con la edad es la relativa ausencia de proteinuria que se asocia con un mejor pronóstico.
     
  • La hipertensión arterial, la hiperglucemia, la enfermedad aterosclerótica, el tabaquismo y la hiperlipidemia se asocian con un deterioro renal acelerado.
     
  • La tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) puede guiar el tratamiento; es poco probable que los pacientes de edad avanzada con una disminución lenta de la TFGe (<2 ml/min/año) progresen a enfermedad renal terminal (ERT).
     
  • Si bien la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) basada en creatinina se ve afectada por la edad, el sexo y la masa muscular,  la TFGe combinada con albuminuria es útil para predecir la progresión de la ERC. La ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE; https://kidneyfailurerisk.com) es una herramienta validada que puede predecir el riesgo de ESKD a 2 y 5 años. Las personas con una puntuación KFRE a 5 años superior al 5% justifican la derivación a un nefrólogo.

Gestión de factores de riesgo

El control de la presión arterial, los niveles de lípidos y los niveles de glucosa en sangre son piedras angulares del tratamiento de la ERC. Hypertension Canada recomienda una presión arterial objetivo de menos de 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes y menos de 120/80 mm Hg en otros.

Enfermedad renal: las directrices para mejorar los resultados globales (KDIGO) 2021 recomiendan una reducción intensiva de la presión arterial con o sin diabetes; sin embargo, Hypertension Canada y KDIGO reconocen las limitaciones de la evidencia para reducir la presión arterial en personas mayores y los pacientes con fragilidad sustancial o propensión a caer requieren un enfoque individualizado. Un ejemplo de efectos adversos debido a la reducción agresiva de la presión arterial en pacientes mayores es la hipotensión postural que puede provocar caídas y traumatismos.


Figura: Principios de la atención de la enfermedad renal crónica

Del mismo modo, es necesario individualizar el control de la glucemia. Las directrices canadienses recomiendan que los objetivos de hemoglobina A 1c dependan de la fragilidad o la cognición, centrándose en evitar los niveles extremos de glucosa en sangre.

El efecto del manejo de los lípidos se ve atenuado en mayores de 85 años. Se debe considerar reducir las dosis de estatinas en personas mayores con ERC y se debe monitorear a los pacientes para detectar miopatía. Puede ser prudente diferir el tratamiento con estatinas en pacientes frágiles con mala nutrición y riesgo de sarcopenia.

Otra gestión

La anemia es común en la ERC y a menudo se relaciona con una deficiencia relativa de eritropoyetina. Los síntomas pueden magnificarse en pacientes de edad avanzada y afectar la calidad de vida. La anemia con ERC se asocia con un aumento de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones, transfusiones y muerte.

Aunque los niveles de ferritina suelen estar elevados en pacientes con ERC, la deficiencia de hierro aún es posible: KDIGO recomienda una prueba de hierro intravenoso para pacientes con saturación de transferrina inferior al 30% y niveles de ferritina inferiores a 500 μg/L a pesar de la suplementación oral.

Según las pautas de la Sociedad Canadiense de Nefrología, se debe iniciar un agente estimulante de la eritropoyetina cuando el nivel de hemoglobina está entre 90 y 100 g/L, con un rango objetivo de 100 a 110 g/L. La dosificación y el seguimiento deben ser manejados por nefrólogos.

Existe un riesgo elevado de fracturas por fragilidad en pacientes con ERC. Las exploraciones de densitometría ósea pueden ser difíciles de interpretar en la ERC, pero las pautas más recientes recomiendan usarlas para seguir los efectos del tratamiento. A medida que avanza la ERC, la capacidad de hidroxilar 25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D disminuye y a menudo se requiere suplementación con calcitriol.

En personas con ERC se puede encontrar pérdida de bicarbonato y disminución de la excreción de ácidos que resulta en acidosis metabólica. La acidosis metabólica crónica puede contribuir a la osteopenia, el catabolismo muscular y la inflamación sistémica, todo lo cual contribuye a la fragilidad. Hay una mayor mortalidad asociada con niveles de bicarbonato inferiores a 22 mmol/L; KDIGO recomienda iniciar el tratamiento con bicarbonato oral cuando los niveles séricos caen por debajo de este umbral.

Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) pueden experimentar síntomas urémicos que incluyen fatiga, disminución del apetito, sabor metálico (disgeusia), disnea, edema y cambios cognitivos. Aunque la diálisis puede proporcionar supervivencia y mejorar los síntomas, estos beneficios suelen ser modestos en pacientes frágiles y pueden resultar en una reducción de la calidad de vida y de la independencia. Los pacientes de edad avanzada sometidos a diálisis experimentan una carga sintomática sustancial, con un promedio de 5 a 6 síntomas y el predominante es la fatiga. Las modalidades domiciliarias, como la diálisis peritoneal, pueden tolerarse mejor y pueden proporcionarse con la ayuda de programas de atención domiciliaria.

Implementación

Los pacientes con una puntuación KFRE superior al 5 % durante 5 años deben ser remitidos a un nefrólogo, y aquellos con mayor riesgo de enfermedad renal progresiva avanzada (KFRE >10 %) deben ser tratados en una clínica renal de cuidados múltiples por un equipo que incluye enfermeras, farmacéuticos, dietistas, trabajadores sociales y médicos. El tratamiento de los pacientes de edad avanzada debe incorporar competencias geriátricas, incluida la evaluación de la fragilidad, el deterioro cognitivo y la medicación múltiple.

Objetivos de la planificación de la atención

A medida que la función renal disminuye, se vuelve imperativo discutir la planificación y los objetivos futuros relacionados con la ESKD y la terapia de reemplazo renal. Es importante que el paciente y su familia participen en la toma de decisiones compartida con los proveedores y que se les informe sobre los posibles beneficios, daños o consecuencias de la terapia de reemplazo renal.

La atención renal conservadora sin diálisis puede ser una buena opción en pacientes con comorbilidades y fragilidad. Esta se centra en paliar los síntomas y evitar terapias invasivas que aportan poco beneficio en términos de síntomas y supervivencia. Herramientas como la Escala de Fragilidad Clínica pueden ser útiles para identificar a los pacientes que se beneficiarían de un tratamiento conservador.

Fomentar asociaciones entre la medicina familiar, la nefrología, la geriatría y la medicina paliativa ayudaría a establecer un enfoque holístico de la atención y garantizar que los objetivos y valores de los pacientes se incorporen al tratamiento de la ERC.

Notas

Geriatric Gems se producen en asociación con el Canadian Geriatrics Society Journal of CME , una revista gratuita revisada por pares publicada por la Canadian Geriatrics Society ( http://www.geriatricsjournal.ca ). Los artículos resumen la evidencia de los artículos de revisión publicados en el Canadian Geriatrics Society Journal of CME y ofrecen enfoques prácticos para los médicos de familia que atienden a pacientes de edad avanzada.