Umbrales de presión arterial en las enfermedades coronaria y cerebrovascular crónicas

La enfermedad cardiovascular (ECV) representa la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Las tendencias globales de discapacidad ajustada por los años de vida y años de vida perdidos aumentaron casi al doble. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable, responsable de los cambios estructurales y/o funcionales en órganos principales.

La presencia de daño orgánico mediado hipertensivo refleja la gravedad y prácticamente la carga de la HTA en tales pacientes, en quienes aumenta significativamente su riesgo CV total. Existe una fuerte relación epidemiológica entre la HTA crónica, la EAC y la enfermedad cerebrovascular.

Existe una correlación lineal entre los niveles de presión arterial (PA) y el riesgo de EAC, mientras que casi el 25% del riesgo de infarto de miocardio atribuible a la población puede estar representando a la HTA. Asimismo, la HTA es el factor de riesgo prevalente de accidente cerebrovascular (ACV) presentado en casi dos tercios de estos pacientes. Por lo tanto, muy a menudo los médicos tendrán que evaluar y tratar a pacientes con HTA y EAC o enfermedades cerebrovasculares.

El tratamiento de la HTA es imperativo ya que la reducción de la PA se traduce en una mejoría de la morbimortalidad CV. Cada reducción de la PA sistólica (PAS) de 10 mmHg disminuye el riesgo de eventos CV en aproximadamente un 20%. Sin embargo ¿qué tan baja debería ser la PA en pacientes con enfermedades coronarias o cerebrovasculares crónicas?

En las últimas 3 décadas se han sumado muchos investigadores así como metanálisis centrados en los peligros de reducir la PA por debajo de determinado umbral, especialmente en pacientes con ECV y ACV. A pesar de ello, las guías actuales de la ACC/AHA para el tratamiento de la HTA recomiendan una reducción más agresiva de la PA, una estrategia impulsada principalmente por los resultados del ensayo SPRINT. Por el contrario, las guías ESC/ESH adoptaron una estrategia más conservadora, sobre todo en pacientes en quienes la reducción intensiva de la PA puede ser perjudicial.

Según las pautas de la ACC/AHA para el manejo de los pacientes hipertensos con EAC clínica o ACV), el objetivo de PA recomendado es <130/80 mmHg, considerando valores normales los niveles <120/80 mmHg. Por otra parte, estos pacientes deben comenzar el tratamiento antihipertensivoꟷy las modificaciones del estilo de vidaꟷcuando los niveles de PA son ≥130/80 mmHg. Por el contrario, la ESC/ESH y la guía de la International Society of Hypertension (ISH) tienen como objetivo de PA en pacientes <65 años, un valor <130/80 mmHg y no el valor <120/70 mmHg. Por otra parte, el tratamiento antihipertensivo debe ser iniciado cuando los niveles de PA son ≥140/90 mmHg.

La diferencia entre estas pautas con respecto al umbral más bajo de PA radica en el hecho de que las guías ESC/ESH e ISH respetan la posible existencia del fenómeno de la curva J (las pautas de las ACC/AHA no tienen ningún umbral inferior de PA que deba ser respetado en pacientes hipertensos con EAC). Las pautas de la ACC/AHA basaron su recomendación principalmente en los resultados del ensayo SPRINT y dos metanálisis.

En el ensayo SPRINT, el tratamiento intensivo de la PA dirigido a una PAS <120 mmHg, en comparación con <140 mmHg, resultó en tasas más bajas de muertes y eventos CV mayores no fatales, y muerte por cualquier causa (sin embargo, no se notó ninguna disminución del infarto de miocardio mientras que se desatendió la medición de la PA). Por otra parte, los resultados de los 2 metaanálisis mostraron que lograr niveles de PA <130/80 mmHg fue seguro, con una mejoría de la morbilidad y mortalidad CV.

El flujo de sangre coronario ocurre principalmente en la diástole y el flujo subendocárdico es exclusivamente un evento diastólico. Los factores que afectan el flujo coronario son principalmente la resistencia al flujo coronario, la presión de perfusión coronaria (gradiente de presión entre las arterias coronarias y la aurícula derecha) y la duración de la diástole.

Cuando las demandas miocárdicas de oxígeno aumentan el consumo, la resistencia coronaria disminuye para aumentar el flujo coronario. Sin embargo, para tener una perfusión miocárdica adecuada, la presión de perfusión coronaria debe ser de al menos 50 y 65 mmHg, suponiendo que la presión diastólica del ventrículo izquierdo está dentro de los límites normales (5-12 mmHg). Cabe señalar que en pacientes con EAC, la presión de perfusión coronaria está relacionada con la presión diastólica de la arteria coronaria, distal a una obstrucción coronaria significativa (que es inferior a la presión diastólica aórtica).

Existe evidencia abrumadora, especialmente en pacientes de alto riesgo, de que la disminución de la PA por debajo de cierto umbral aumenta el riesgo de un evento CV posterior. En varios estudios, como el ONTARGET (tratamiento con telmisartan, ramipril o ambos, de pacientes con alto riesgo de eventos vasculares), y el VALUE (hipertensos con un elevado riesgo CV tratados con valsartán o amlodipina) en pacientes de alto riesgo, así como en los estudios INVEST revisado (revisión de hallazgos del International Verapamilo SR-Trandolapril Study) y el TNT (Treating to New Targets) de pacientes hipertensos con EAC, existe una relación en forma de J entre los niveles de PA y los eventos CV.

En estos estudios, los niveles de PA <120 y/o 70 mmHg aumentaron significativamente el riesgo CV (aunque en el estudio INVEST es probable que más que un aumento en la tasa de eventos lo que hubo fue una disminución de la extensión del beneficio). Por otra parte, los datos del registro Clarify con 22.672 pacientes hipertensos con EAC estable, mostraron que las PA <120 y/o 60 mmHg se asociaron con resultados CV adversos, incluida la mortalidad. Por otra parte, la presión de perfusión coronaria debe mantenerse para tener una perfusión miocárdica adecuada.

Hay estudios que afirman que en pacientes con EAC, con o sin revascularización, los niveles de la PA diastólica <70 mmHg llevaron a una marcada reducción del flujo sanguíneo coronario, fenómeno que fue mucho más intenso en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, una condición muy común en pacientes hipertensos.

Por lo tanto, no sorprende el hecho de que en pacientes hipertensos con EAC, la disminución de los niveles de PA <70 mmHg también se asociaran de forma independiente con un daño miocárdico progresivo, expresado por el aumento de la troponina-T ultrasenssible. Por otra parte, en el ensayo SPRINT, el tratamiento intensivo de los niveles de PA dirigidos a una PAS <120 mmHg, en comparación con <140 mmHg, no mejoró el pronóstico de los pacientes hipertensos con antecedentes de ECV. Asimismo, en un análisis de subgrupos del estudio SPRINT (1.206 participantes con EAC y 8.127 participantes sin EAC) se halló que el tratamiento intensivo de la PA disminuyó el riesgo de eventos CV importantes en participantes sin EAC, pero no en aquellos con EAC.

Para los participantes con EAC, el tratamiento intensivo de la PA se asoció con una reducción del riesgo de muerte por todas las causas, pero no afectó otros resultados clínicos, en comparación con el tratamiento estándar de la PA. Por otra parte, en el estudio ACCORD, los pacientes con diabetes tipo 2 y antecedentes de eventos CV, teniendo como objetivo una PAS <120 mm Hg, en comparación con <140 mm Hg, no redujo la tasa de un resultado compuesto de eventos CV fatales y no fatales. Según expresan los autores, es lamentable la inexistencia de estudios controlados aleatorizados (ECA) diseñados para evaluar la existencia del fenómeno de la curva J.

Los niveles bajos de PA pueden estar relacionados con malas condiciones clínicas (neoplasias, infección, desnutrición e insuficiencia cardíaca) y, por lo tanto, presentar una tasa más elevada de eventos. En el estudio INDANA (Análisis de Datos Individuales de Antihipertensivos)), un metaanálisis que incluyó 40.233 pacientes hipertensos (media de seguimiento, 3,9 años), los autores concluyeron que las malas condiciones de salud fueron las responsables de los niveles bajos de PA, con mayor riesgo de muerte.

El mayor riesgo de eventos no estuvo relacionado con el tratamiento antihipertensivo ni fue específico de los eventos vasculares relacionados con la PA. Por otra parte, en un metaanálisis reciente, los autores hallaron que para prevenir la muerte CV, el tratamiento más intensivo de la PA fue superior a la estrategia de control, menos intensiva, aunque todavía estos resultados no son concluyentes.

A pesar de que existen resultados contradictorios en cuanto a la existencia del fenómeno de la curva J, en los pacientes con EAC no hay evidencia de que la reducción de los niveles de PA <120/70 mmHg sea beneficiosa. Por lo tanto, el umbral de PAS <120 mmHg adoptado por varios algoritmos para el tratamiento de la angina estable. En este estudio se utilizaron medicamentos antianginosos, ya que los bloqueaantes beta, los bloqueantes de los canales de calcio o los nitratos también tienen efectos antihipertensivos y, en estos pacientes, justifican los umbrales de PA <120/70 mmHg de las guías ESC/ESH para el manejo de la HTA.

Los vasos cerebrales son muy vulnerables a los efectos de las PA más elevadas PA y, tanto la hipertensión sistólica como la diastólica elevadas son factores de riesgo del ACV isquémico (ACVI) y hemorrágico.

La autorregulación de la circulación cerebral permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en niveles estables, a pesar de los cambios en la PA en el rango de 60 a 150 mmHg. Sin embargo, la HTA sostenida provoca marcados cambios adaptativos en la circulación cerebral, incluidos el aumento de la resistencia de los vasos cerebrales y las modificaciones del mecanismo fisiológico de autorregulación.

La HTA modifica la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, cambiando los límites inferior y superior de la capacidad de autorregulación hacia valores más elevados de PA. Por lo tanto, los pacientes hipertensos pueden ser especialmente vulnerables a los episodios de HTA, que pueden jugar un papel en el desarrollo de daño cerebrovascular silente.

El efecto de la PA elevada en los vasos pequeños es bien conocido, con remodelación vascular que ocurre en vasos sanguíneos cerebrales durante la HTA crónica. Esta estructura altera la autorregulación, jugando un papel en el desarrollo de la enfermedad cerebral silente, que incluye lesiones de la sustancia blanca, microhemorragias e infartos lacunares, evolucionando a resultados clínicos como el ACV y la demencia.

Los estudios prospectivos han mostrado una relación positiva continua, fuerte e independiente entre los niveles de PA y la ECV. Esto se aplica tanto a la PAS como a la PA diastólica. Asimismo, la evidencia agrupada de estudios de cohortes prospectivos sugiere que la PA mínima de riesgo para la ECV podría ser una PAS de 110 mmHg a 115 mmHg.

Un metanálisis de ECA que incluyen cientos de miles de pacientes, han demostrado que una reducción de 10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PA diastólica, se asocia con reducciones significativas de casi el 20% en todos los eventos CV mayores, 35% de reducción en el ACV y 10-15% de la mortalidad globa. Estas reducciones relativas del riesgo son consistentes, independientemente de la PA basal dentro del rango hipertensivo, el nivel de riesgo CV, las comorbilidades (por ej., diabetes, enfermedad renal crónica), la edad, el sexo y la etnicidad.

Figura 1 Tasa de mortalidad por ictus en cada década frente a la PAS habitual al inicio de esa década (riesgo absoluto flotante e IC del 95%). Modificado y adaptado de la referencia.

Para lograr niveles objetivo <140/90 mmHg en el consultorio, las guías de hipertensión ESH/ESC recomiendan un PA objetivo <140/90 mmHg, independientemente del número de comorbilidades y del nivel de riesgo CV. En ese momento, la evidencia surgida del metanálisis y del análisis post hoc de los ensayos participantes a gran escala no mostraron un aumento significativo de los beneficios de la PA <130/80 mm Hg. Desde entonces, ha surgido nueva información a partir del análisis post hoc de los resultados de grandes ensayos con pacientes con riesgo CV elevado. Nuevos ECA y metanálisis de todos los ECA disponibles.

En el análisis post hoc de ECA y datos de registro, en comparación con una PAS objetivo entre 130 mmHg y 139 mmHg, la reducción de la PAS <130 mmHg se asoció con mayores reducciones del riesgo de ACV, en particular en pacientes con diabetes tipo 2. Un hallazgo consistente fue que la reducción de la PAS <120 mmHg aumentó la incidencia de eventos CV y de muerte.

Recientemente se han publicado dos ECA importantes que abordan este temaꟷel ensayo SPRINT y el ensayo STEP. El primero comparó 2 objetivos de PAS diferentes (<140 o <120 mmHg) en >9.000 pacientes hipertensos de alto riesgo CV, pero se excluyó a pacientes con diabetes o ACV previo. Un tratamiento hipotensor más intensivo con PAS objetivo <130 mmHg (media de PAS alcanzada 121 vs. 136 mmHg en el brazo estándar) se asoció con una reducción del 25 % en eventos CV mayores y una reducción del 27 % en todas las causas de muerte, aunque no se observó una reducción significativa del ACV.

Cabe mencionar que según los criterios de inclusión, los pacientes del estudio SPRINT no eran vírgenes de tratamiento antihipertensivo y fueron capaces de tolerar 3 fármacos sin hipotensión ortostática. No fue representativo del promedio de la población no tratada. El ensayo STEP tuvo un diseño similar que comparó 2 objetivos diferentes de PAS (<150 o <130 mmHg) en más de 8.000 pacientes hipertensos chinos de 60 a 80 años, excluyendo a los que tenían antecedentes de ACVI o hemorrágico.

Durante un período medio de seguimiento de 3,34 años, el tratamiento hipotensor más intensivo que logró una PAS <130 mmHg (media alcanzada 127,5 vs. 135,3 mmHg en el brazo estándar) se asoció con una reducción del 26% de eventos CV mayores y una reducción del 28% en la muerte por causas CV. E ACV también se redujo significativamente en un 33 %. Respecto de los resultados en la seguridad y renales, no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos, excepto por la incidencia de hipotensión ortostática, que fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo. Estos 2 últimos estudios proporcionan un apoyo indiscutiblemente fuerte para los efectos beneficiosos de una reducción de la PA más intensa versus las estrategias terapéuticas intensivas en pacientes de mayor riesgo.

Los autores concluyen que, teniendo en cuenta los resultados de estos 2 ECA y los del del metaanálisis, se concuerda con las nuevas recomendaciones de las guías, en alcanzar los objetivos de PAS <130 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado En pacientes de edad avanzada se recomienda un objetivo de PAS más prudente (<140 mmHg), aunque un objetivo <130 mmHg sería mejor para prevenir los ACV primarios en sujetos de hasta los 80 años, si hay buena tolerancia al tratamiento y se evita la hipotensión ortostática.

La PA elevada es muy común en el ACV hemorrágico agudo debido a diversos factores; la PAS elevada se asocia con mayor expansión del hematoma y deterioro neurológico, dependencia y muerte. En comparación con el ACVI, en el que se han comprobado asociaciones consistentes en forma de J entre el nadir de PAS de 140 y 150 mmHg y los malos resultados, el principal problema del ACV hemorrágico es la PAS elevada por encima de 150 mmHg. Para estos pacientes, la PAS entre 150 y 220 mmHg, si no hay contraindicaciones para el tratamiento agudo de la PA.

Las guías de la AHA/ASA de 2015 recomendaron la reducción aguda de la PAS <140 mmHg por ser segura, pudiendo ser eficaz para mejorar el resultado. Para los pacientes con ACV hemorrágico con PAS >220 mmHg, puede ser razonable considerar la reducción agresiva de la PA mediante la infusión intravenosa continua y monitorización frecuente. Estas recomendaciones se basaron en los resultados de 2 estudios, INTERACT-2 y el ensayo de Qureshi et al y, un metanálisis.

El INTERACT-2 es un ECA internacional abierto de fase 3, con examen ciego de punto final (diseño PROBE), con 2.839 pacientes con hemorragia intracraneal espontánea a las 6 h del ACV hemorrágico, con PAS entre 150 y 220 mmHg. Los pacientes fueron aleatorizados para implementar la reducción intensiva de la PA (objetivo <140 mmHg) o, el tratamiento recomendado por las guías (PA S <180 mmHg) en la primera hora.

El tratamiento intensivo no redujo los resultados primarios de muerte o discapacidad mayor a los 3 meses, pero la reducción de la expansión del hematoma mejoró la recuperación funcional y fue segura, sin diferencias en los efectos secundarios comparada con el control contemporáneo de la PAS <180 mmHg, recomendado por las guías. Un análisis adicional del conjunto de datos de INTERACT-2 exploró si los diferentes grados de reducción de la PAS por acción del tratamiento realizado durante los 7 días posteriores al ACV hemorrágico estuvieron asociados a la aparición del riesgo de malos resultados a los 90 días, y si la relación beneficio/daño varió según el nivel de PA en la presentación.

Las mayores reducciones de la PAS (20 y 30 mmHg durante la primera hora posterior a la aleatorización) se asociaron significativamente con riesgos de malos resultados más bajos en comparación con la reducción mínima <10 mmHg. Por otra parte, la recuperación óptima del ACV hemorrágico fue observada en pacientes hipertensos que lograron las mayores reducciones de la PA (≥20 mmHg) en la primera hora y la mantuvieron durante 7 días. Sin embargo, un ECA posterior de 1.000 pacientes con ACV hemorrágico y PAS <220 mmHg, 500 fueron asignados a una PAS objetivo de 110 a 139 mmHg (tratamiento intensivo) y los otros 500 a un objetivo de 140 a 179 mmHg (tratamiento estándar).

El objetivo del estudio fue probar si la reducción intensiva de la PAS con nicardipina intravenosa brinda mejores resultados que el tratamiento estándar. La nicardipina se administró dentro de las 4,5 h posteriores al inicio de los síntomas. Similar al ensayo INTERACT-2, el resultado primario 3 meses después de la aleatorización fue la muerte o la discapacidad mayor. El resultado primario se observó en el 38,7% de los participantes en el grupo de tratamiento intensivo y en un 37,7% en el grupo de tratamiento estándar.

La reducción más intensiva de la PA no tuvo ningún beneficio en el resultado primario similar y se asoció con más eventos adversos renales. En cuanto a los pacientes con ACV hemorrágico y PAX ≥220 mmHg, Tsivgoulis et al. realizaron una revisión sistemática y metanálisis de todos los ECA que eligieron al azar a pacientes con ACV hemorrágico aguda para recibir el tratamiento intensivo o el pautado por las guías para la reducción de la PA. Después de identificar 4 estudios elegibles que incluyeron 3.315 pacientes, el metanálisis mostró que las tasas de mortalidad fueron similares en ambos grupos, aunque el tratamiento hipotensor intensivo mostró una tendencia a asociarse a una menor tasa de muerte o dependencia a los 3 meses, en comparación con el tratamiento pautado.

Otro metanálisis reciente de datos de ensayos clínicos demostró que la terapia intensiva redujo la PAS en forma segura, y también la expansión del hematoma, pero esta reducción no condujo a un mejor resultado funcional. A esto se suma que un análisis secundario del ensayo ATACH2, en el que se hizo la reducción intensiva rápida de la PA dentro de las 2 h del inicio de los síntomas del ACV hemorrágico, redujo la expansión del hematoma y mejoró el resultado funcional.

Resumiendo, los autores expresan que el objetivo de lograr una PAS óptima en pacientes con ACV hemorrágico agudo sigue siendo objeto de debate y, a pesar de la evidencia de que la expansión del hematoma se reduce en los pacientes tratados intensivamente, este enfoque no condujo consistentemente a mejores resultados.

En pacientes con ACV hemorrágico leve a moderada y PA sistólica entre 150 y 220 mmHg, la reducción intensiva de la PAS a un objetivo de 120-139 mmHg es relativamente segura, aunque tiene un riesgo potencial de lesión renal, y podría mejorar el resultado funcional, y restringir la expansión del hematoma. Idealmente, el tratamiento debe comenzar dentro de las 2 h desde el inicio de los síntomas, logrando la PA sistólica objetivo sin problemas.

Las pautas para la hipertensión de ESC/ESH de 2018 establecieron que no se recomienda la reducción de la PA como enfoque de rutina para los pacientes con ACV hemorrágico y PAS <220 mmHg, y la de pacientes con ACV hemorrágico y PAS ≥220 mmHg. Como objetivo terapéutico, se debe considerar la reducción aguda cuidadosa de la PA, a <180 mmHg. Sin embargo, los datos más recientes sugieren que se puede considerar una reducción de la PAS <140 mmHg en pacientes con ACV hemorrágico leve a moderado y PAS basal entre 150 y 220 mmHg.

Como ocurre en el ictus hemorrágico, la HTA es un problema en las primeras fases del ACVI agudo mientras que las elevaciones de la PAS >160 mmHg se observan en más del 60% de los pacientes, asociándose con edema cerebral y malos resultados. Teóricamente, las razones para disminuir la PA en esta situación clínica incluyen la reducción de la formación de edema cerebral, la minimización del riesgo de transformación hemorrágica del infarto, la prevención de mayor daño vascular y la disminución del riesgo de ACV recurrente temprano. No obstante, en la mayoría de los pacientes sin ningún tratamiento médico específico se produce la reducción espontánea de la PAS en alrededor de 10-15 mmHg durante las primeras 24 h. Por lo tanto, el tratamiento agresivo de todos los pacientes con PAS inicial elevada puede conducir a un empeoramiento neurológico, producto de la reducción de la presión de perfusión en áreas cerebrales isquémicas, empeorando la hipoxia neuronal.

La fisiopatología del aumento transitorio de la PA en el ACVI agudo es compleja y poco conocida. Se ha sugerido la intervención de varios factoresꟷalgunos son inespecíficos no relacionados con el proceso isquémico cerebral, como el estrés psicológico, mientras que otros son específicos del ictus, como los subtipos de ACV.

Los resultados de los ensayos que estudiaron el vínculo de la HTA durante las primeras horas posteriores al ACV con los resultados clínicos a corto y largo plazo después del ACVI son particularmente conflictivos. De hecho, la HTA durante la fase aguda puede ser beneficiosa ya que mantiene el flujo sanguíneo cerebral en el tejido isquémico pero, por otro lado, puede ser perjudicial pues facilita el edema cerebral y la transformación hemorrágica. Aunque muchos estudios han abordado el tema del manejo de la PA en el ACVI agudo, su interpretación se ve obstaculizada por importantes problemas metodológicos que conducen a diversos resultados entre las poblaciones investigadas. Por lo tanto, el manejo correcto de la hipertensión en el ACVI agudo sigue siendo poco claro y la evidencia disponible es insuficiente para demostrar que la reducción de la PA disminuye la mortalidad o la discapacidad en pacientes con ictus isquémico agudo. Sin embargo, hay algunos indicios de la posible eficacia del descenso muy precoz de la PA. No obstante, faltan datos confiables sobre la influencia de los valores de la PA en los resultados del ACV y, por lo tanto, el manejo de la PA en la fase aguda del ACV sigue siendo bastante empírico. Las recomendaciones actuales de todas las guías reconocen que están más basadas en la opinión que en la evidencia.

El patrón temporal de la PA y la magnitud del cambio de la PA en las primeras 24 h después del ACVI parece ser mucho más pronóstica que la PA inicial sola. La PA al ingreso suele ser engañosa debido a las fluctuaciones transitorias inespecíficas de la PA después de una enfermedad crítica aguda como el ACVI agudo. Los registros consecutivos de PA en la fase aguda del ictus (por ej., monitorización de la PA de 24 h) puede indicar de forma más confiable cuáles son los factores que dan lugar a la respuesta hipertensiva aguda.

El monitoreo continuo o intermitente de la PA durante 24 h se correlaciona más estrechamente con el daño a órganos diana y eventos CV importantes, incluyendo el edema en el ACVI agudo, que los valores aislados de la PA en consultorio. Por otra parte, en comparación con registros individuales, el monitoreo durante 24 h reduce la respuesta de la presión al ingreso hospitalario, al sesgo del observador y la variabilidad de la medición.

El monitoreo de la PA permite que los cambios rápidos de la PA durante un ACV agudo sean medidos con más precisión. Por lo tanto, el monitoreo continuo o intermitente de la PA, con cambios relativos más que absolutos podrían brindar mejor información pronóstica sobre el curso y el rango de las fluctuaciones de la PA, que la PA casual.

Recientemente, los valores más elevados de PA derivados del monitoreo de 24 h, a diferencia de la PA durante la hospitalización, se han asociado con el resultado del ACV. De todos modos, aún no está claro si esta asociación es causal o no. Sin embargo, la mejor opción parece ser el estrecho monitoreo de los registros de PA en las primeras 24 h, aunque faltan datos que respalden la modulación activa de la PA con terapia antihipertensiva durante el ACVI agudo.

En los últimos años, varios ensayos clínicos aleatorizados evaluaron los beneficios y riesgos de reducir la PA durante el ACVI agudo mediante tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, la mayoría de los ensayos lo que investigaron fue el efecto de las intervenciones en la fase subaguda, comenzando dentro de las 24 a 72 h posteriores al inicio del ACVI.

La mediana del tiempo hasta iniciar la reducción de la PA en 13 ensayos controlados, con 12.703 participantes, no fue antes de las 15 h posteriores al inicio del ACV. En general, los ensayos que abordan este problema no hallaron efectos beneficiosos de la terapia para disminuir la PA. El SCAST es un ECA controlado con placebo, doble ciego, con 2.029 pacientes con ACV agudo (isquémico o hemorrágico) y PAS ≥140 mm Hg que se incluyeron dentro de las primeras 30 h de la aparición de los síntomas. Los pacientes fueron asignados al azar a candesartán o placebo, durante 7 días, aumentando la dosis desde 4 mg en el día 1 hasta 16 mg en los días 3 a 7.

Los dos puntos finales coprimarios fueron: 1) un punto final compuesto de muerte vascular, infarto de miocardio o ACV durante los primeros 6 meses y, 2) resultado funcional a los 6 meses. Después de 6 meses de seguimiento, el riesgo del punto final vascular compuesto no fue diferente entre los grupos de tratamiento, y el análisis del resultado funcional sugirió un mayor riesgo de mal resultado en el grupo tratado.

No se observaron diferencias entre los 2 grupos para todos los criterios de valoración secundarios preespecificados, incluida la muerte por cualquier causa, la muerte vascular, los ACVI y hemorrágico, el infarto de miocardio, la progresión del ACV, la hipotensión sintomática y la insuficiencia renal.

Un análisis secundario del ensayo SCAST tuvo como objetivo investigar el efecto de la disminución de la PAS durante los 2 primeros días posteriores al ACV sobre el riesgo de eventos adversos y resultado a corto y largo plazo en toda la población, independientemente del tratamiento asignado. Se destaca que los pacientes con una disminución marcada o aumento/sin cambios en la PAS tuvieron un riesgo significativamente mayor de eventos adversos tempranos comparado con el de los pacientes con descensos pequeños.

Los pacientes con aumento o sin cambios en la PA y aquellos con una gran reducción de la PAS >28 mmHg tuvieron un riesgo significativamente mayor de mal resultado neurológico comparado con los grupos con un descenso pequeño (<15 mmHg) o moderado (15-28 mmHg) de la PAAS, adoptando una curva en forma de “U . Estos resultados apoyan las pautas de las guías de hipertensión ESC/ESH 2018, que recomiendan evitar las grandes reducciones de la PA, y que la reducción de la PA no debe ser una actuación rutinaria en la fase aguda del ACV salvo en 2 situaciones clínicas: 1) en los pacientes elegibles para trombólisis intravenosa, la PA debe reducirse con cautela y mantenerla por debajo de 180/105 mmHg, al menos en las 24 h posteriores a la trombólisis y, 2) en los pacientes con niveles de PAS marcadamente elevadas y sostenidos durante las primeras 24 h, que no son candidatos para la fibrinólisis. Se puede considerar una reducción pequeña/moderada de la PAS de alrededor del 15 % de los valores basales.

El momento de la intervención de la PA podría ser crucial. Hay cierta evidencia de la posible eficacia de la reducción muy temprana de la PA dentro de las 6 h posteriores al inicio del ACV, aunque esto se basa en el análisis del subgrupo de un solo ensayo. Por otra parte, los resultados de un estudio de observación sugieren que, en pacientes con ACVI agudo, la reducción de la PA y el uso de hipotensores durante las primeras 24 h podrían ser asociados con menor riesgo de mal pronóstico, independientemente de si fueron tratados o no con un activador del plasminógeno tisular recombinante. También un subanálisis del China Antihypertensive Trial i en el ACVI agudo sugiere que la reducción de la PA podría reducir la muerte, la discapacidad grave y el ACV recurrente en pacientes chinos que recibieron tratamiento antihipertensivo entre las 24 y 48 h posteriores al inicio del ACV.

No se halló ningún efecto beneficioso cuando el tratamiento comenzó dentro de las 12 h. Se requiere más investigación para establecer si el momento de la reducción de la PA es importante en el tratamiento de pacientes con ACVI agudo, y si se asocia con la presencia de penumbra viva. En resumen, una declaración reciente del Group on Hypertension and the Brain of the European Society of Hypertensionllegó a la conclusión de que la PA es altamente dinámica y no una entidad estática en la etapa aguda, e idealmente debe medirse de forma continua durante la fase aguda del ictus isquémico.

Actualmente, no hay datos convincentes que respalden la reducción rutinaria de la PA durante las primeras horas o días del ACVI, aunque los resultados recientes sugieren que la reducción temprana de la HTA en el ACV isquémico podría ser beneficioso para prevenir la muerte o la dependencia, al menos en algunos subgrupos. Esto requiere confirmación en estudios adicionales que identifiquen a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la reducción de la PA en el ACVI, y para establecer la ventana de tiempo en la que es más probable que el tratamiento conduzca a una respuesta favorable.

La reducción de la PA posterior a un ACV reduce el riesgo de recurrencia y otros eventos vasculares. Todas las pautas establecen que los sobrevivientes de un ACV, tanto hipertensos como normotensos, excluyendo aquellos con hipotensión sintomática, deben ser tratados con antihipertensivos y hacer cambios en el estilo de vida. Sin embargo, hay evidencia de que la PA baja puede conducir a un mal resultado.

El estudio NEMESIS (North East Melbourne Stroke Incidence Study),  destinado a investigar la relación entre la PA y el resultado en supervivientes a los 5 años del ictus, mostró que una PAS ≤120 mmHg se asoció con un riesgo 61% mayor de ACV recurrente, infarto agudo de miocardio y muerte en comparación con pacientes con una categoría de referencia de PAS de 131-141 mmHg en comparación con la categoría de referencia, no hubo diferencias en el resultado de los pacientes con PAS 121 a 130 mmHg. Este estudio confirmó que una PAS muy baja <120 mmHg puede resultar en un mal pronóstico.

El ensayo SPS3 fue un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico que tuvo como objetivo explorar la PA objetivo óptima que se debe alcanzar después del ACV. Los participantes fueron aleatorizados a 2 objetivos de PAS diferentes: el estándar de 130-149 mmHg, y el intensivo <130 mmHg. Durante un seguimiento de aproximadamente 3,5 años, los participantes mayores alcanzaron niveles de PAS similares a los de los participantes más jóvenes con una media de 127 mmHg en el grupo intensivo y de 138 mmHg en el grupo estándar.

En adultos más jóvenes, el ACV recurrente fue menos probable en el grupo intensivo que en el grupo de tratamiento estándar pero no en los adultos de más edad. Sin embargo, el objetivo de PAS intensivo se asoció con una reducción significativa de muerte vascular en participantes mayores.

El estudio mostró claramente que el tratamiento intensivo redujo de manera significativa el riesgo de hemorragia cerebral en un 63%, pero no disminuyó el riesgo de recurrencia de infartos lacunares. Se haló una asociación en forma de J entre la PA alcanzada y los resultados. Lo sujetos que tuvieron menor riesgo fueron aquellos con PAS entre 128 mmHg/67 mmHg y PA diastólica de 65–70 mmHg. Por debajo de estos niveles, el riesgo de mortalidad aumentó.

Una revisión sistemática y un análisis de metarregresión de la asociación entre la reducción de la PA, el ictus recurrente y eventos CV, con datos de 42.736 pacientes de 14 grupos de ensayos ECA clínicos sobre la prevención secundaria del ACV mostraron que la reducción de la PAS se relacionó lineal y significativamente con menor riesgo de ACV recurrente, infarto de miocardio, muerte por cualquier causa, ECV y muerte. De manera similar, la reducción de la PA diastólica se relacionó linealmente con menor riesgo de ACV recurrente y mortalidad global. Todos estos resultados muestran con claridad que el control estricto y agresivo de la PA es esencial para la prevención secundaria de ACV, debiéndose establecer un objetivo de PA <130/80 mmHg para todos los pacientes de 18 a 80 años.

En pacientes >80 años, el Berlin Initiative Study, un estudio de cohorte en curso, prospectivo, de individuos ≥70 años iniciado en 2009 mostró que de 1.628 pacientes (edad media 81 años) tratados con antihipertensivos, 636 exhibieron una PA normalizada (<140/90 mmHg) y 992 tuvieron valores de PA ≥140/90 mmHg. Comparado con la PA no normalizada, la PA normalizada se asoció con mayor riesgo de mortalidad global. Se incrementaron los riesgos observados en pacientes >80 años y, en aquellos con eventos CV previos pero no en pacientes de 70-79 años.

Teniendo en cuenta la evidencia actual, todas las guías recomiendan una PA objetivo <130/80 mmHg para pacientes de 18 a 79 años con antecedentes de ACV o de accidente isquémico transitorio y, en pacientes mayores, usar objetivos de PA más prudentes y regimientos de medicamentos más prudentes e individualizados.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti